2) синдром внутримозгового обкрадывания каротидной системой вертебрально-базилярной
3) латентный синдром подключично-позвоночного обкрадывания
4) переходный синдром подключично-позвоночного обкрадывания (+)
Плечеголовной ствол снабжает кровью правую общую сонную и правую подключичную артерии. При его стенозе выраженностью 60–80% возникает значимое снижение перфузионного давления дистальнее сужения, однако в покое коллатеральный кровоток нередко поддерживает адекватное кровоснабжение. При физической нагрузке на правую верхнюю конечность или при системной гипотензии потребность в крови резко возрастает, и формируется градиент давления между подключичной и позвоночной артериями.
Для компенсации дефицита кровотока кровь начинает поступать в правую подключичную артерию ретроградно по позвоночной артерии, частично обкрадывая вертебробазилярный бассейн. На ультразвуковом исследовании это проявляется непостоянным или двухфазным, а при провокационной пробе — ретроградным кровотоком по позвоночной артерии, возможным снижением артериального давления на поражённой конечности и различием пульсового наполнения. Поскольку патологический сброс обычно возникает периодически и провоцируется нагрузкой, при такой степени стеноза развивается переходный синдром подключично-позвоночного обкрадывания.
Постоянный синдром характерен для более тяжёлого поражения, когда ретроградный кровоток сохраняется даже в покое. Латентный вариант означает отсутствие клинических проявлений при наличии скрытых гемодинамических изменений, выявляемых только специальными пробами. Синдром внутримозгового обкрадывания каротидной системой вертебрально-базилярной не описывает типичный механизм стеноза плечеголовного ствола, поэтому правильным является вариант переходного подключично-позвоночного обкрадывания.
| Вариант синдрома | Характер кровотока по позвоночной артерии | Клинические проявления | Типичная провокация |
|---|---|---|---|
| Латентный | Изменения спектра или тенденция к реверсии выявляются только при пробах | Жалобы отсутствуют | Реактивная гиперемия, нагрузка на конечность |
| Переходный | Переменный, двухфазный или периодически ретроградный кровоток | Симптомы возникают эпизодически | Физическая работа рукой, снижение системного давления |
| Постоянный | Устойчивый ретроградный кровоток, сохраняющийся в покое | Регулярные симптомы ишемии верхней конечности или вертебробазилярной недостаточности | Может определяться без функциональной нагрузки |
| Гемодинамический признак | Снижение скорости и давления дистальнее стеноза, реверсия потока в позвоночной артерии | Асимметрия пульса и артериального давления на руках | Сравнительное измерение давления, допплерография |
| Неврологические проявления | Недостаточность кровотока в вертебробазилярном бассейне | Головокружение, неустойчивость, зрительные нарушения, диплопия, атаксия | Нагрузка на поражённую руку |
| Ультразвуковая оценка стеноза | Локальное ускорение потока в зоне сужения, турбулентность и постстенотическое изменение спектра | Выраженность симптомов сопоставляют с гемодинамикой | Дуплексное сканирование плечеголовного ствола и его ветвей |
Степень стеноза сама по себе не определяет клиническую форму синдрома: важны остаточный просвет, состояние коллатералей и реакция кровотока на нагрузку. Диагностическое значение имеет комплексная оценка плечеголовного ствола, правой подключичной и позвоночной артерий. При выявлении симптомного обкрадывания оценивают риск ишемии мозга и верхней конечности и решают вопрос о реваскуляризации с учётом анатомии поражения.