2) обструкция выносящего тракта левого желудочка (+)
3) пролапс передней створки митрального клапана
4) комбинированный митральный стеноз и недостаточность
Переднее систолическое движение передней створки митрального клапана (SAM-феномен) характерно для динамической обструкции выносящего тракта левого желудочка. При ускорении кровотока через суженный тракт возникают силы увлечения створки потоком и изменение внутриполостного давления; гипертрофия межжелудочковой перегородки, уменьшение объёма левого желудочка и аномальное расположение папиллярных мышц дополнительно способствуют смещению створки к перегородке. Наиболее типичная клиническая ситуация — обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, однако SAM может возникать также при гиповолемии, выраженной гиперкинезии, после операций на митральном клапане и при применении катехоламинов.
Сближение или контакт передней створки с межжелудочковой перегородкой ещё больше суживает выносящий тракт, формируя порочный круг усиления обструкции. Одновременно нарушается коаптация митральных створок и возникает вторичная митральная регургитация, обычно с эксцентричной струёй, направленной к задней стенке левого предсердия. Поэтому выявление SAM при эхокардиографии требует оценки не только движения створки, но и толщины перегородки, размеров полости левого желудочка, скорости потока в выносящем тракте и величины динамического градиента.
Ключевым допплеровским признаком является позднесистолическое, часто кинжалообразное увеличение скорости кровотока в выносящем тракте по данным непрерывноволнового допплера. Градиент рассчитывают по упрощённому уравнению Бернулли: ΔP = 4V²; значение от 30 мм рт. ст. указывает на наличие обструкции, а градиент 50 мм рт. ст. и более в покое или при провокации рассматривается как гемодинамически значимый, особенно при решении вопроса о специализированном лечении.
| Признак | SAM при обструкции выносящего тракта | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Направление движения створки | В систолу передняя створка смещается к межжелудочковой перегородке, иногда контактирует с ней | При пролапсе створка смещается в левое предсердие, а не к перегородке |
| Тип обструкции | Динамическая, зависящая от преднагрузки, постнагрузки и сократимости миокарда | Отличается от фиксированной обструкции, например при клапанном аортальном стенозе |
| Допплеровский профиль | Позднесистолическое высокоскоростное ускорение потока с пиком в конце систолы | Поздний пик характерен для динамической, а не фиксированной обструкции |
| Градиент давления | Рассчитывается по формуле ΔP = 4V²; значимым для клинической тактики обычно считают градиент ≥50 мм рт. ст. | Градиент может увеличиваться при пробе Вальсальвы, вставании или физической нагрузке |
| Митральная регургитация | Возникает вторично из-за неполного смыкания створок; струя часто направлена кзади | При первичном пролапсе обычно выявляется пролабирование створки и струя, связанная с зоной её миксоматозного поражения |
| Морфологический фон | Часто выявляются асимметричная гипертрофия перегородки, малый конечносистолический объём и гипердинамическая функция ЛЖ | При аортальной регургитации ведущим признаком является диастолический обратный поток, а не SAM |
| Факторы усиления | Гиповолемия, тахикардия, физическая нагрузка, снижение сосудистого сопротивления и положительная инотропная стимуляция | Устранение провоцирующих условий может уменьшить выраженность обструкции и SAM |
При обнаружении SAM необходимо проводить исследование в покое и, при отсутствии достаточного градиента, использовать стандартизированную провокацию. Лечение направляют на уменьшение гиперсократимости и поддержание наполнения левого желудочка; применяются отрицательные хронотропные препараты, прежде всего β-адреноблокаторы, а при выраженной симптомной обструкции рассматриваются специализированные методы. Вазодилатация, обезвоживание и избыточное уменьшение преднагрузки способны усилить динамическое сужение выносящего тракта. Таким образом, наиболее точная эхокардиографическая оценка должна включать взаимосвязь между SAM, градиентом в выносящем тракте и вторичной митральной регургитацией.