2) с заболеваниями бронхо-легочной системы, нарушениями ритма и проводимости, физическими ограничениями (+)
3) только с нарушениями ритма и проводимости, заболеваниями бронхо-легочной системы
4) только с заболеваниями бронхо-легочной системы и физическими ограничениями
Чреспищеводная стимуляция предсердий (ЧПЭС) представляет собой управляемый нагрузочный тест: электрод, установленный в пищеводе на уровне левого предсердия, наносит импульсы, вызывающие захват предсердий и постепенное увеличение частоты сердечных сокращений. За счёт этого создаётся контролируемая тахикардия и повышается потребность миокарда в кислороде без физической нагрузки и без внутривенного введения фармакологических стимуляторов. Во время исследования оценивают ЭКГ, артериальное давление, клинические симптомы, а при сочетании с эхокардиографией — регионарную сократимость миокарда.
Метод особенно полезен при заболеваниях бронхолёгочной системы, когда одышка, бронхиальная обструкция или снижение вентиляционного резерва преждевременно ограничивают нагрузку, а применение некоторых фармакологических стресс-агентов нежелательно из-за риска бронхоспазма. У пациентов с нарушениями ритма и проводимости ЧПЭС позволяет дозированно учащать ритм, оценивать проведение импульса через атриовентрикулярное соединение, выявлять скрытую атриовентрикулярную блокаду и провоцировать некоторые наджелудочковые тахиаритмии. При выраженных физических ограничениях этот тест служит альтернативой тредмил-тесту и велоэргометрии.
Диагностически значимыми считают появление типичной стенокардии, ишемической динамики сегмента ST, новых нарушений локальной сократимости, патологического снижения артериального давления или индуцированной аритмии. В отличие от обычной физической пробы, ЧПЭС обеспечивает воспроизводимую частоту стимуляции и не зависит от способности пациента ходить или выполнять велоэргометрическую нагрузку. Наиболее информативен метод при сохранённой возможности захвата предсердий; при постоянной фибрилляции предсердий или отсутствии эффективного проведения к желудочкам его возможности ограничены.
| Клиническая ситуация | Ограничение стандартной нагрузочной пробы | Преимущество ЧПЭС | Основные оцениваемые признаки |
|---|---|---|---|
| Хронические заболевания бронхолёгочной системы | Одышка и вентиляционная недостаточность могут остановить тест до достижения требуемой кардиальной нагрузки | Нагрузка создаётся за счёт стимуляции сердца, а не работы дыхательных мышц | Ишемические изменения ЭКГ, симптомы, динамика давления и сократимости миокарда |
| Бронхиальная астма или выраженная бронхиальная обструкция | Некоторые фармакологические стресс-агенты способны усиливать бронхоспазм | Позволяет избежать системного воздействия препаратов, изменяющих бронхиальный тонус | Переносимость стимуляции, появление стенокардии, ишемическая реакция |
| Нарушения атриовентрикулярной проводимости | Физическая нагрузка не всегда позволяет точно определить уровень и функциональное значение блокады | Ступенчатое учащение предсердного ритма выявляет ухудшение проведения при повышении частоты | Появление функциональной АВ-блокады, удлинение интервала PR, выпадение желудочковых комплексов |
| Наджелудочковые тахиаритмии | Спонтанный приступ может не возникнуть во время кратковременной физической пробы | Возможна программированная провокация и анализ механизма тахикардии | Индукция и прекращение тахикардии, последовательность возбуждения предсердий и желудочков |
| Сниженная толерантность к физической нагрузке | Пациент не способен достичь диагностической мощности на тредмиле или велоэргометре | Частота стимуляции задаётся независимо от силы мышц и координации движений | Достижение целевой частоты, симптомы, ЭКГ-признаки ишемии и гемодинамическая реакция |
| Подозрение на индуцируемую ишемию миокарда | Недостаточная физическая нагрузка снижает чувствительность исследования | Можно воспроизводимо создать тахикардию и увеличить потребность миокарда в кислороде | Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST, типичная боль, новые нарушения локальной сократимости |
| Фибрилляция предсердий, отсутствие эффективного предсердного захвата | Обычный режим предсердной стимуляции не обеспечивает контролируемое учащение желудочкового ритма | Метод имеет ограниченную применимость и требует выбора другой стресс-модальности | Оценивают возможность стимуляции, стабильность проведения и безопасность исследования |
Таким образом, ЧПЭС является методом выбора у пациентов, которым трудно выполнить физическую нагрузку или нежелательно использовать фармакологическую стимуляцию, а также при необходимости целенаправленно исследовать ритм и проводимость. Контролируемое учащение предсердного ритма позволяет одновременно решать задачи функциональной оценки миокарда и электрофизиологической диагностики. Исследование проводят под непрерывным контролем ЭКГ и гемодинамики с учётом противопоказаний со стороны пищевода и особенностей исходного ритма.