2) полиартрит с поражением мелких и средних суставов
3) энцефалит (+)
4) альвеолит
Энцефалит является тяжелым неврологическим осложнением ветряной оспы, обусловленным поражением паренхимы головного мозга вирусом Varicella-zoster. В патогенезе могут участвовать прямое проникновение вируса в центральную нервную систему и постинфекционный иммуновоспалительный ответ. Осложнение обычно развивается на фоне заболевания или в ближайшие недели после появления везикул, особенно у детей, взрослых и пациентов с иммунодефицитом.
Клинически энцефалит проявляется лихорадкой, интенсивной головной болью, повторной рвотой, нарушением сознания и поведения, судорогами, очаговой неврологической симптоматикой; возможны менингеальные признаки. Диагностически значимы энцефалопатия продолжительностью не менее 24 часов в сочетании с лихорадкой, судорогами, очаговым дефицитом, воспалительными изменениями ликвора или патологией на МРТ. В спинномозговой жидкости обычно выявляются лимфоцитарный плеоцитоз и умеренное повышение белка; подтверждение получают методом ПЦР на ДНК VZV, а при позднем обращении дополнительно определяют интратекальные антитела к вирусу.
Лечение требует госпитализации и раннего внутривенного назначения ацикловира с коррекцией терапии по клиническому ответу и функции почек, а также контроля судорог, сознания и внутричерепного давления. Тромбоцитопения с геморрагическими проявлениями действительно может сопровождать ветряную оспу, но относится к гематологическим, а не к основным поражениям центральной нервной системы. Поражение легких при тяжелом течении обычно обозначают как ветряночную пневмонию или интерстициальный пневмонит, тогда как полиартрит встречается редко; поэтому отмеченный вариант является правильным.
| Осложнение | Патогенез и ведущие проявления | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Энцефалит | Воспаление вещества мозга; нарушение сознания, судороги, психические и очаговые неврологические симптомы | Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе, повышение белка, МРТ-изменения, ПЦР на VZV в ликворе |
| Острый мозжечковый церебеллит | Чаще постинфекционный иммунный механизм; атаксия, шаткость походки, интенционный тремор, дизартрия | Сознание обычно сохранено, очаговые изменения преимущественно в мозжечке; МРТ может быть нормальной |
| Асептический менингит | Воспаление оболочек мозга; головная боль, светобоязнь, ригидность затылочных мышц без выраженной энцефалопатии | Ликворный лимфоцитарный плеоцитоз при относительно сохранном сознании; ПЦР на VZV |
| Миелит или радикуломиелит | Поражение спинного мозга и корешков; парезы, чувствительные расстройства, тазовые нарушения | МРТ спинного мозга, воспалительные изменения ликвора, исключение компрессионной миелопатии |
| VZV-васкулопатия | Воспаление церебральных сосудов с транзиторными ишемическими атаками или инсультом | МРТ с очагами ишемии, ангиография; наиболее информативны интратекальные антитела к VZV |
| Тромбоцитопения и пурпура | Иммунное или инфекционно обусловленное снижение числа тромбоцитов; петехии, экхимозы, слизистые кровотечения | Общий анализ крови: изолированное снижение тромбоцитов; неврологической энцефалопатии нет |
| Ветряночная пневмония | Поражение легочной ткани с кашлем, одышкой, гипоксемией; риск выше у взрослых и беременных | Гипоксемия, двусторонние интерстициально-очаговые инфильтраты на рентгенографии или КТ |
Энцефалит при ветряной оспе относится к жизнеугрожающим осложнениям и требует немедленной оценки неврологического статуса. Отсутствие выраженной сыпи на момент появления неврологических симптомов не исключает связи с VZV. При отрицательной ранней ПЦР исследование может потребоваться повторить, поскольку диагностическая ценность метода зависит от сроков заболевания. Профилактика осложнений включает вакцинацию, раннее выявление тяжелого течения и своевременное противовирусное лечение пациентов из групп риска.