2) приводит к излечиванию гепатита С
3) приводит к прогрессированию гепатита С (+)
4) не влияет на течение гепатита С
Коинфекция вирусами гепатита B и C ассоциируется с более быстрым прогрессированием хронического поражения печени, поэтому правильным является вариант 3. У пациентов с одновременной репликацией HBV и HCV чаще развиваются выраженный фиброз, цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, чем при моноинфекции одним из вирусов. Сам факт присутствия HBV не приводит к элиминации HCV, а обнаружение HCV не означает излечения гепатита B.
Ускорение заболевания связано с сочетанием прямого и опосредованного иммунным ответом повреждения гепатоцитов, хроническим воспалением, активацией фиброгенеза и нарушением регенерации печени. Между вирусами возможна конкуренция за внутрипечёночные ресурсы: активная репликация HCV иногда подавляет репликацию HBV, однако это не является эрадикацией HBV. После начала терапии препаратами прямого противовирусного действия против HCV подавление HBV может исчезнуть, что создаёт риск реактивации HBV.
Диагноз коинфекции подтверждают сочетанием серологических и молекулярных маркеров: HBsAg и HBV DNA для оценки инфекции HBV, anti-HCV и HCV RNA для подтверждения активной инфекции HCV. Степень поражения печени оценивают по уровню трансаминаз, неинвазивным индексам фиброза, эластографии, а при необходимости — по биопсии. Лечение требует одновременной оценки показаний к противовирусной терапии HCV и назначения либо профилактического применения нуклеоз(t)идных аналогов против HBV с контролем HBV DNA и активности АЛТ.
| Параметр | Диагностический признак или клиническое значение |
|---|---|
| HBsAg | Маркер текущей инфекции HBV; сохранение более 6 месяцев указывает на хронический гепатит B. |
| HBV DNA | Определяет активность репликации вируса и используется для решения вопроса о терапии и контроля реактивации. |
| Anti-HCV | Свидетельствует о контакте с HCV, но не отличает перенесённую инфекцию от активной. |
| HCV RNA | Подтверждает текущую репликацию HCV; количественный анализ позволяет оценивать вирусную нагрузку и ответ на лечение. |
| Фиброз печени | Оценивается по эластографии, FIB-4, APRI или биопсии; при коинфекции возможно более быстрое нарастание фиброза. |
| Риск осложнений | Выше вероятность декомпенсации цирроза, портальной гипертензии и гепатоцеллюлярной карциномы, особенно при длительном течении. |
| Принцип лечения | До и во время терапии HCV необходимо обследовать пациента на HBV и проводить мониторинг HBV DNA и АЛТ для своевременного выявления реактивации. |
Клиническое течение коинфекции может быть вариабельным: один вирус способен временно подавлять репликацию другого, но риск хронического повреждения печени сохраняется. Нормальные значения АЛТ или низкая вирусная нагрузка не исключают значимый фиброз и не отменяют динамического наблюдения. Пациентам с циррозом требуется регулярный ультразвуковой скрининг гепатоцеллюлярной карциномы. При отсутствии маркеров HBV следует рассмотреть вакцинацию против гепатита B.