2) ботулизма
3) клещевого энцефалита
4) Лайм-боррелиоза
Правильный ответ — столбняк. Тризм, то есть стойкое тоническое сокращение жевательных мышц с затруднением открывания рта, является одним из наиболее характерных ранних проявлений генерализованного столбняка. Он обусловлен действием тетаноспазмина — нейротоксина Clostridium tetani, который по аксонам достигает центральной нервной системы и блокирует высвобождение тормозных медиаторов γ-аминомасляной кислоты и глицина. В результате развивается растормаживание мотонейронов, постоянное повышение мышечного тонуса и болезненные рефлекторные спазмы.
Обычно тризм опережает дисфагию, ригидность мышц шеи и спины, появление сардонической улыбки и генерализованных судорожных приступов. Спазмы легко провоцируются внешними раздражителями — шумом, ярким светом, прикосновением, попыткой осмотра. Сознание на ранних этапах, как правило, сохранено. Диагноз устанавливают преимущественно клинически на основании сочетания прогрессирующей мышечной ригидности и спазмов; выявление раны или возбудителя лабораторными методами не является обязательным и не всегда возможно.
При ботулизме, напротив, преобладает симметричный нисходящий вялый паралич с диплопией, нарушением аккомодации, дисфагией и сухостью во рту, без типичного тонического тризма. Для клещевого энцефалита характерны острый лихорадочный дебют, общемозговые, менингеальные и энцефалитические проявления, а для Лайм-боррелиоза — подострое поражение лицевого нерва, корешковые боли и лимфоцитарный менингит. Поэтому раннее стойкое ограничение открывания рта в сочетании с мышечной ригидностью прежде всего требует исключения столбняка.
| Состояние | Преимущественный тип неврологического синдрома | Ранние клинические признаки | Характер поражения жевательных мышц | Дифференциально значимые особенности |
|---|---|---|---|---|
| Генерализованный столбняк | Тоническая ригидность и рефлекторные спазмы | Тризм, дисфагия, ригидность шеи, сардоническая улыбка | Стойкий болезненный тризм | Сознание обычно сохранено; спазмы провоцируются раздражителями; возможна инфицированная или уже зажившая рана |
| Локальный или головной столбняк | Ограниченная мышечная ригидность либо поражение черепных нервов | Спазмы в области повреждения, при головной форме — тризм и дисфункция черепных нервов | Возможен, особенно при головной форме | Связан с травмой головы, хроническим отитом или другой локальной инфекцией; способен перейти в генерализованный процесс |
| Ботулизм | Симметричный нисходящий вялый паралич | Диплопия, птоз, мидриаз, дисфагия, сухость слизистых | Тонический тризм не характерен | Преимущественно поражаются черепные нервы; затем слабость распространяется на мышцы шеи, туловища и конечностей |
| Клещевой энцефалит | Воспалительное поражение головного и иногда спинного мозга | Лихорадка, интенсивная головная боль, рвота, менингеальные и энцефалитические симптомы | Не является ранним типичным признаком | Важны эпидемиологический анамнез укуса клеща или употребления сырого молока и двухволновое течение заболевания |
| Лайм-нейроборрелиоз | Менингорадикулярный синдром и мононевропатии | Лимфоцитарный менингит, корешковые боли, парез лицевого нерва | Обычно отсутствует | Возможны мигрирующая эритема в анамнезе, клещевая экспозиция и подострое развитие неврологических симптомов |
Подозрение на столбняк требует немедленной госпитализации, оценки проходимости дыхательных путей и поиска входных ворот инфекции. Лечение включает хирургическую обработку раны, введение человеческого противостолбнячного иммуноглобулина, антибактериальную терапию и купирование спазмов бензодиазепинами; при необходимости проводят интенсивную респираторную поддержку. Перенесённый столбняк не формирует надёжного иммунитета, поэтому вакцинация должна быть начата или продолжена после стабилизации состояния. Профилактика основана на плановой иммунизации и своевременной посттравматической профилактике.