2) по приказу главного врача
3) с письменного согласия гражданина или его законного представителя
4) без согласия гражданина, если его состояние не позволяет выразить свою волю (+)
Основанием является сочетание двух условий: медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения непосредственной угрозы жизни, а состояние пациента объективно не позволяет ему выразить волю. К таким ситуациям относятся, например, бессознательное состояние, глубокий шок, тяжелая черепно-мозговая травма, выраженная дыхательная или сердечно-сосудистая недостаточность. Отсутствие возможности получить согласие не должно приводить к задержке помощи, поскольку промедление способно вызвать смерть или необратимые нарушения функций организма.
В соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации медицинское вмешательство в такой ситуации проводится без предварительного информированного добровольного согласия пациента, одного из родителей или иного законного представителя. Решение принимает консилиум врачей, а при невозможности его собрать — лечащий или дежурный врач, с обязательным внесением обоснования в медицинскую документацию. Объем вмешательства ограничивается действиями, необходимыми для устранения угрозы жизни; после восстановления способности пациента понимать происходящее и принимать решения согласие получают для дальнейшего лечения.
Экстренные показания следует отличать от плановой или просто срочной медицинской помощи, при которой обычно сохраняется возможность разъяснить цель, методы, риски и альтернативы лечения и получить согласие. Само по себе тяжелое заболевание, отсутствие согласия родственников либо распоряжение руководителя медицинской организации не заменяют установленную законом оценку состояния пациента и медицинскую мотивацию вмешательства.
| Клиническая и правовая ситуация | Возможность выразить волю | Порядок медицинского вмешательства |
|---|---|---|
| Непосредственная угроза жизни: остановка кровообращения, тяжелый шок, кома | Отсутствует | Неотложное вмешательство без предварительного согласия в объеме, необходимом для спасения жизни |
| Экстренное состояние, при котором пациент сохраняет сознание и способность принимать решения | Сохраняется | Получается информированное добровольное согласие; пациент вправе отказаться, если отсутствуют иные специальные основания |
| Плановое диагностическое или лечебное вмешательство | Как правило, сохраняется | До начала процедуры требуется информирование и письменное согласие пациента или законного представителя |
| Экстренная помощь ребенку или недееспособному пациенту при отсутствии законного представителя | Самостоятельное волеизъявление невозможно | Вмешательство допускается без предварительного согласия представителя, если оно необходимо для устранения угрозы жизни |
| Пациент без сознания, но непосредственной угрозы жизни нет | Отсутствует | Автоматическое проведение любой процедуры не допускается; устанавливается представитель или применяется иное предусмотренное законом основание |
| После стабилизации состояния пациент вновь способен понимать информацию | Восстановлена | Для продолжения лечения и новых вмешательств требуется информированное согласие, если нет самостоятельного законного основания для вмешательства без него |
Таким образом, исключение из общего правила о необходимости информированного добровольного согласия обусловлено не удобством медицинской организации, а невозможностью своевременно получить волю пациента при реальной угрозе его жизни. Ключевыми критериями являются экстренность, жизнеугрожающий характер состояния и невозможность волеизъявления. Принятое решение подлежит обязательной фиксации в медицинской документации с указанием показаний и объема выполненной помощи.