2) мозолистого тела
3) премоторных отделов мозга
4) верхнетеменной области
Кинестетическая апраксия, или афферентная апраксия, возникает при поражении нижних отделов постцентральной области, преимущественно в доминантном полушарии. В этой зоне формируется кинестетическая основа произвольного движения — интеграция сигналов от мышц, суставов и кожных рецепторов, необходимых для точной оценки положения пальцев и кисти. При нарушении данного механизма пациент теряет возможность правильно программировать тонкие движения, хотя грубая мышечная сила и объем движений могут оставаться относительно сохранными.
Наиболее характерны затруднения в воспроизведении позы кисти и пальцев по словесной инструкции или подражанию, ошибки при выполнении символических жестов и манипуляций с предметами. Движения становятся неточными, появляются поисковые движения пальцев, пациент часто пытается компенсировать дефект зрительным контролем. Диагностически важно отсутствие объяснения симптомов выраженным парезом, мозжечковой атаксией или нарушением понимания инструкции; выявление расстройства усиливается при выполнении задания с закрытыми глазами.
Поражение премоторных отделов приводит преимущественно к кинетической, или эфферентной, апраксии с нарушением плавности и последовательности двигательных актов. При поражении мозолистого тела возможна каллозальная апраксия вследствие разобщения доминантных речевых и праксических зон с моторными областями противоположной руки. Верхнетеменная локализация чаще связана с конструктивными и пространственными нарушениями, поэтому именно нижние постцентральные отделы соответствуют механизму кинестетической апраксии.
| Вид нарушения | Преимущественная локализация | Основной механизм | Клинические признаки |
|---|---|---|---|
| Кинестетическая (афферентная) апраксия | Нижние отделы постцентральной области | Нарушение кинестетической афферентации и схемы положения кисти | Ошибки поз пальцев, неточность тонких движений, поисковые движения, улучшение при зрительном контроле |
| Кинетическая (эфферентная) апраксия | Премоторные отделы лобной доли | Нарушение серийной организации и переключения двигательных актов | Персеверации, замедленность, распад плавной двигательной последовательности |
| Идеомоторная апраксия | Доминирующая теменно-височно-затылочная ассоциативная зона и ее связи | Нарушение преобразования замысла действия в двигательную программу | Невозможность выполнить жест по команде при относительной сохранности спонтанных действий |
| Конструктивная апраксия | Верхнетеменные и теменно-затылочные отделы | Нарушение пространственного анализа и синтеза | Ошибки копирования фигур, конструирования, расположения частей объекта |
| Каллозальная апраксия | Мозолистое тело, особенно его передние отделы | Разобщение доминантных праксических центров и моторных зон другой руки | Преимущественная апраксия левой руки при поражении доминантного полушария |
| Оральная апраксия | Нижние постцентральные и нижнелобные отделы доминантного полушария | Нарушение программирования произвольных движений органов артикуляции | Неспособность выполнить движения губ и языка по инструкции при отсутствии паралича |
Для подтверждения расстройства используют нейропсихологические пробы на воспроизведение поз кисти, выполнение жестов, действий с реальными предметами и последовательностей движений. Локализацию уточняют с помощью неврологического осмотра и нейровизуализации, прежде всего МРТ головного мозга. Кинестетическая апраксия нередко сочетается с нарушениями сложных видов чувствительности и другими проявлениями поражения доминантной теменной области. Реабилитация включает повторное обучение двигательным программам, использование зрительной и тактильной обратной связи, а также эрготерапию.