2) наличие бреда
3) наличие соматической патологии
4) состояние сознания (+)
Ключевым признаком при дифференциальной диагностике делирия и деменции является состояние сознания, прежде всего уровень бодрствования и способность поддерживать направленное внимание. Делирий представляет собой остро развившееся нейрокогнитивное расстройство с нарушением внимания и осведомлённости об окружающем, обычно имеющее флюктуирующее течение в течение суток. Возможны как гипоактивный вариант с сонливостью и заторможенностью, так и гиперактивный вариант с возбуждением, тревогой и двигательным беспокойством.
При деменции, или большом нейрокогнитивном расстройстве, сознание на начальных и средних стадиях обычно остаётся ясным, а когнитивное снижение формируется постепенно и имеет хроническое прогрессирующее течение. Нарушения памяти могут быть выраженными при обоих состояниях, поэтому их интенсивность не является надёжным разграничительным критерием. Бредовые идеи также встречаются и при делирии, и при деменции, а соматическая патология может быть причиной делирия или сопутствующим состоянием у пациента с деменцией.
В основе делирия часто лежит острая соматическая, неврологическая или токсико-метаболическая причина: инфекция, гипоксия, обезвоживание, метаболические нарушения, интоксикация или отмена психоактивных веществ. Для деменции характерны стойкий дефицит памяти и других когнитивных функций, снижение самостоятельности и постепенное ухудшение без выраженных суточных колебаний. Поэтому при внезапном изменении психического статуса в первую очередь необходимо исключать делирий и потенциально обратимые причины нарушения сознания.
| Признак | Делирий | Деменция |
|---|---|---|
| Начало | Острое или подострое, в течение часов или дней | Постепенное, в течение месяцев или лет |
| Состояние сознания и внимания | Нарушены; снижена способность сосредоточиться и переключать внимание, возможны колебания бодрствования | Обычно сохранены на ранних стадиях; выраженное нарушение сознания не является типичным начальным признаком |
| Течение | Флюктуирующее, часто с ухудшением в вечернее и ночное время | Медленно прогрессирующее, без резких суточных колебаний |
| Память | Нарушение запоминания и воспроизведения часто вторично к расстройству внимания | Стойкое снижение памяти и других когнитивных функций вследствие основного нейродегенеративного или сосудистого процесса |
| Бред и перцептивные нарушения | Нередко возникают остро; возможны зрительные иллюзии и галлюцинации | Могут появляться, обычно на более поздних стадиях или при отдельных формах деменции |
| Соматическая связь | Часто выявляется непосредственный провоцирующий фактор или заболевание | Соматическая патология может сопутствовать расстройству, но не всегда объясняет его начало |
| Обратимость | Часто возможна при своевременном выявлении и лечении причины | Зависит от этиологии; при нейродегенеративных формах обычно ограничена |
Оценка сознания при подозрении на делирий должна включать проверку ориентировки, внимания, контакта и динамики симптомов. Важно сопоставлять текущее состояние с исходным уровнем функционирования пациента и данными родственников или медицинского персонала. Одновременное наличие деменции не исключает делирия: острое ухудшение внимания и сознания у пациента с хроническим когнитивным дефицитом расценивается как возможный делириум на фоне деменции. Выявление такого состояния требует не только психиатрической оценки, но и срочного поиска соматической причины.