2) первичными нарушениями пространственного анализа и синтеза (+)
3) инактивностью в поведении и при выполнении заданий
4) ослаблением регулирующей функции речи
Префронтальные отделы лобных долей обеспечивают исполнительный контроль: формирование цели, программирование последовательности действий, поддержание мотивации, переключение между операциями и контроль результата. Поэтому их поражение закономерно проявляется нарушением произвольной организации деятельности, снижением инициативы вплоть до апатии или абулии, персеверациями и ослаблением способности использовать речь для планирования и коррекции поведения. Эти признаки входят в структуру дизрегуляторного, или дисэкзекутивного, синдрома.
Первичные нарушения пространственного анализа и синтеза не являются типичным следствием изолированного поражения префронтальной коры. Они возникают преимущественно при дисфункции задних ассоциативных отделов — теменной и теменно-затылочной коры, интегрирующей зрительную, соматосенсорную и проприоцептивную информацию. Такие поражения могут вызывать пространственную агнозию, конструктивную апраксию, нарушение ориентировки в схеме тела, игнорирование половины пространства и затруднения при определении пространственных отношений.
При префронтальном поражении ошибки в пространственных заданиях возможны, но обычно имеют вторичный характер: пациент не составляет план, действует импульсивно, не проверяет результат или повторяет неэффективную стратегию. При подсказке, внешнем структурировании задания и пошаговом контроле выполнение может заметно улучшаться, поскольку собственно пространственные представления относительно сохранны. Напротив, при первичном теменно-затылочном дефекте помощь в организации деятельности не устраняет нарушение пространственных преобразований.
| Клинический признак | Префронтальное поражение | Теменное или теменно-затылочное поражение |
|---|---|---|
| Основной нейропсихологический механизм | Нарушение программирования, регуляции и контроля целенаправленной деятельности | Нарушение интеграции пространственных, зрительных и соматосенсорных признаков |
| Организация поведения | Снижение инициативы, импульсивность, непоследовательность, утрата цели задания | Может быть сохранной при невозможности правильно обработать пространственные отношения |
| Характер ошибок в рисунке и конструировании | Фрагментарность из-за отсутствия плана, персеверации, недостаточного самоконтроля | Искажение пропорций и взаимного расположения деталей, пространственная дезориентация |
| Реакция на подсказку | Результат часто улучшается при внешней программе и пошаговой инструкции | Организующая помощь не устраняет первичный пространственный дефект |
| Типичные дополнительные симптомы | Апатия или расторможенность, снижение критики, нарушения рабочей памяти и переключения | Конструктивная апраксия, синдром пространственного игнорирования, нарушения схемы тела |
| Регулирующая функция речи | Ослаблена: словесная инструкция неустойчиво направляет и контролирует действия | Обычно относительно сохранна, если не затронуты речевые зоны доминантного полушария |
| Диагностический акцент | Оценка исполнительных функций: планирование, торможение, гибкость, контроль ошибок | Исследование пространственного гнозиса, копирования фигур, конструктивного праксиса и неглекта |
Топическая диагностика должна учитывать не отдельный неудачно выполненный тест, а качественную структуру ошибок. Для префронтального синдрома характерна утрата управляющей программы при относительной сохранности элементарных перцептивных операций. Первичный пространственный дефект определяется устойчивым нарушением анализа координат, направлений и взаимного расположения объектов. Одновременно необходимо учитывать, что обширные или сетевые поражения могут сочетать исполнительные и пространственные расстройства вследствие вовлечения лобно-теменных связей.