2) эфферентная (кинетическая) апраксия (+)
3) символическая зрительная агнозия
4) афферентная (кинестетическая) апраксия
Эфферентная, или кинетическая, апраксия развивается при поражении премоторных отделов заднелобной коры, обеспечивающих программирование и последовательную организацию произвольных движений. Нарушается не сила мышц и не понимание инструкции, а кинетическая мелодия действия — плавное переключение с одного двигательного элемента на другой. Поэтому пациент испытывает трудности при выполнении серийных проб, например при чередовании движений пальцев, воспроизведении заданного двигательного ритма или последовательности жестов.
Характерны замедленность, двигательная фрагментация, утрата автоматизированности и персеверации — непроизвольное повторение уже выполненного элемента. Элементарные движения и чувствительность могут оставаться относительно сохранными, что отличает этот синдром от пареза и афферентной (кинестетической) апраксии. Последняя связана преимущественно с поражением теменной коры и проявляется нарушением кинестетической основы движения: пациент не может точно подобрать положение пальцев и вынужден выполнять действие методом проб и ошибок.
| Синдром | Типичная зона поражения | Основной механизм | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Эфферентная (кинетическая) апраксия | Премоторная кора заднелобной области, преимущественно поле 6 | Нарушение серийной организации и переключения двигательных элементов | Персеверации, распад плавности движений, трудности выполнения двигательных последовательностей при сохранности понимания задания |
| Афферентная (кинестетическая) апраксия | Постцентральные и нижнетеменные отделы | Нарушение кинестетического синтеза и обратной сенсорной информации о положении конечности | Неточность позы пальцев, поисковые движения, ошибки при воспроизведении жеста без зрительного контроля |
| Идеомоторная апраксия | Теменно-височно-затылочная ассоциативная кора доминантного полушария | Нарушение передачи двигательного замысла к исполнительным моторным системам | Невозможность выполнить символический жест по команде при относительной сохранности спонтанных действий |
| Конструктивная апраксия | Теменно-затылочные отделы, чаще недоминантного полушария | Нарушение пространственного анализа и синтеза | Ошибки при копировании рисунков, построении фигур и расположении деталей в пространстве |
| Афферентная моторная афазия | Нижнетеменные и постцентральные отделы доминантного полушария | Нарушение кинестетической основы артикуляции | Смешение близких по артикуляции звуков, трудности поиска нужной артикуляционной позы, речевые ошибки при сохранном слухе |
| Эфферентная моторная афазия | Задние отделы нижней лобной извилины доминантного полушария | Нарушение последовательной организации речевых артикуляций | Телеграфный стиль речи, аграмматизм, речевые персеверации; ведущим является расстройство речи, а не целенаправленных движений конечностей |
При обследовании оценивают выполнение жестов по инструкции и подражанию, последовательностей движений, проб на переключение и воспроизведение ритма. Обязательно исключают парез, расстройство чувствительности, нарушения понимания речи и выраженный мозжечковый синдром. Нейровизуализация помогает подтвердить очаг в премоторной коре и определить его распространённость. Основу коррекции составляет нейропсихологическая и эрготерапевтическая реабилитация с поэтапным восстановлением двигательных программ.