2) нормотимики
3) атипичные антипсихотики
4) антидементивные средства (+)
К базовой фармакотерапии болезни Альцгеймера относятся антидементные средства, поскольку они направлены на основные проявления заболевания — прогрессирующее снижение памяти, других когнитивных функций и повседневной самостоятельности. К этой группе относят ингибиторы ацетилхолинэстеразы — донепезил, галантамин и ривастигмин, применяемые преимущественно при легкой и умеренной деменции, а также мемантин, используемый главным образом при умеренной и тяжелой стадии.
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы уменьшают распад ацетилхолина в синапсах и частично компенсируют холинергический дефицит, связанный с дегенерацией нейронов базальных отделов переднего мозга. Мемантин является неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов и ограничивает патологически избыточную глутаматергическую стимуляцию, способную усиливать нейрональную дисфункцию и эксайтотоксичность. Эти препараты не устраняют причину заболевания, однако могут временно стабилизировать или замедлять ухудшение когнитивных и функциональных показателей.
Антидепрессанты, нормотимики и атипичные антипсихотики не воздействуют непосредственно на ведущий когнитивный синдром и поэтому не рассматриваются как стандартная базовая терапия. Они могут назначаться дополнительно по конкретным показаниям: при клинически значимой депрессии, психозе, тяжелой ажитации или агрессии. Антипсихотики применяют только при выраженном дистрессе либо риске причинения вреда, в минимальной эффективной дозе и на максимально короткий срок; в частности, вальпроаты не рекомендуются для рутинного лечения ажитации и агрессии при деменции.
| Подход или группа препаратов | Основная мишень | Место в лечении болезни Альцгеймера |
|---|---|---|
| Ингибиторы ацетилхолинэстеразы | Холинергический дефицит; память, внимание, повседневное функционирование | Базовая симптоматическая терапия преимущественно легкой и умеренной деменции |
| Мемантин | Патологическая активация NMDA-рецепторов и избыточная глутаматергическая передача | Базовая терапия умеренной и тяжелой деменции; возможен при непереносимости ингибиторов ацетилхолинэстеразы |
| Антиамилоидные моноклональные антитела | Агрегированные формы β-амилоида | Специализированная болезнь-модифицирующая терапия ранних стадий при подтвержденной амилоидной патологии; требует отбора пациентов и МРТ-мониторинга |
| Антидепрессанты | Сопутствующий депрессивный или тревожный синдром | Дополнительное лечение при самостоятельных клинических показаниях; не корректирует первичный когнитивный дефицит |
| Атипичные антипсихотики | Тяжелая ажитация, агрессия, бред или галлюцинации | Кратковременная симптоматическая терапия после оценки причин поведения; учитывается риск инсульта, седации и повышенной смертности |
| Нормотимики и противосудорожные препараты | Отдельные коморбидные состояния | Не входят в базовую терапию; вальпроаты не применяются рутинно для контроля ажитации при деменции |
| Нефармакологические вмешательства | Сохранение активности, адаптация среды, снижение дистресса, поддержка ухаживающих лиц | Обязательный компонент комплексного ведения, дополняющий антидементную фармакотерапию |
Эффективность базового лечения оценивают не только по результатам когнитивных шкал, но и по динамике повседневной активности, поведения, самостоятельности и нагрузки на ухаживающих лиц. При появлении ажитации, спутанности или психотических симптомов необходимо прежде всего исключить делирий, боль, инфекцию, лекарственные взаимодействия и неблагоприятные факторы среды. Выбор препарата определяется стадией деменции, соматическими противопоказаниями, переносимостью и приверженностью лечению. Современная антиамилоидная терапия может рассматриваться при ранней симптоматической стадии и подтвержденной амилоидной патологии, но не заменяет комплексного клинического ведения.