2) бензодиазепиновые транквилизаторы
3) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (+)
4) трициклические антидепрессанты
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) относятся к препаратам первой линии при большинстве тревожных расстройств, включая генерализованное тревожное, паническое, социальное тревожное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство. Они блокируют пресинаптический переносчик серотонина, повышая его концентрацию в синаптической щели; клиническое улучшение связано не только с непосредственным усилением серотонинергической передачи, но и с последующей нейроадаптацией рецепторных и нейрональных систем. Анксиолитический эффект развивается постепенно, обычно в течение 2–6 недель, поэтому отсутствие немедленного результата не свидетельствует о неэффективности терапии.
Преимущество СИОЗС определяется доказанной эффективностью при длительном лечении, приемлемой безопасностью и меньшим риском зависимости по сравнению с бензодиазепинами. В начале терапии возможны усиление тревоги, раздражительность, нарушения сна или желудочно-кишечные симптомы, поэтому лечение начинают с низкой дозы и постепенно титруют. Бензодиазепины могут применяться кратковременно при выраженной тревоге или на период ожидания эффекта антидепрессанта, но не являются оптимальными препаратами поддерживающей терапии из-за толерантности, зависимости, синдрома отмены и когнитивных нарушений; антипсихотики и трициклические антидепрессанты обычно оставляют для отдельных резистентных случаев или альтернативной терапии.
| Подход | Место в терапии тревожных расстройств | Ключевые особенности |
|---|---|---|
| СИОЗС | Препараты первой линии | Эффективны при длительном лечении; эффект развивается постепенно, необходимы регулярный прием и титрация дозы |
| Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина | Первая линия или альтернатива СИОЗС | Воздействуют на серотонинергическую и норадренергическую передачу; выбор зависит от клинической ситуации и переносимости |
| Когнитивно-поведенческая терапия | Метод первой линии наряду с фармакотерапией | Корректирует катастрофические интерпретации, избегающее поведение и дисфункциональные убеждения; может применяться самостоятельно или совместно с лекарствами |
| Бензодиазепины | Кратковременная симптоматическая терапия | Быстро уменьшают тревогу за счет усиления ГАМК-ергического торможения, но ограничены риском зависимости, толерантности, седации и синдрома отмены |
| Трициклические антидепрессанты | Альтернативная или последующая терапия | Могут быть эффективны, но уступают СИОЗС по безопасности и переносимости; характерны антихолинергические, кардиотоксические и ортостатические эффекты |
| Антипсихотические препараты | Не рутинная терапия первой линии | Рассматриваются преимущественно при резистентности или в качестве ограниченной аугментации; применение требует учета метаболических и экстрапирамидных рисков |
Выбор препарата определяется типом тревожного расстройства, тяжестью симптомов, коморбидной депрессией, риском суицида, соматическим статусом и ранее полученным лечением. При выраженной тревоге в начале терапии важно разъяснить пациенту отсроченное наступление эффекта и не отменять СИОЗС самостоятельно. После достижения ремиссии лечение обычно продолжают достаточно длительно, чтобы снизить риск рецидива. При недостаточном ответе оценивают приверженность, адекватность дозы и длительность курса, после чего рассматривают смену препарата, психотерапию или рациональную аугментацию.