2) литий (+)
3) кветиапин
4) альпразолам
Литий является нормотимиком с доказанным профилактическим эффектом при биполярном аффективном расстройстве и наиболее убедительной доказательной базой в отношении снижения риска суицидальных попыток и завершённого суицида. Он уменьшает вероятность рецидивов как маниакальной, так и депрессивной фазы, тем самым снижая риск инверсии фазы — перехода депрессии в манию, гипоманию или смешанное состояние, в том числе на фоне лечения антидепрессантами.
Антисуицидальный эффект лития связывают не только с профилактикой фазовых колебаний, но и с уменьшением импульсивности, агрессивности и аффективной нестабильности. Препарат модулирует внутриклеточные сигнальные системы, нейропластичность и циркадные процессы; клинически его применяют для поддерживающей терапии и профилактики рецидивов. При этом литий не устраняет суицидальный риск немедленно, поэтому при острой опасности необходимы оценка намерений и доступа к средствам суицида, постоянное наблюдение и, при показаниях, госпитализация.
Флуоксетин относится к антидепрессантам и при биполярной депрессии без достаточной нормотимической защиты способен спровоцировать маниакальный или смешанный эпизод. Кветиапин также обладает нормотимическими свойствами и эффективен при биполярной депрессии, однако именно для профилактики суицида наиболее последовательно изучен литий. Альпразолам не оказывает базисного нормотимического действия, может усиливать расторможенность, зависимость и риск лекарственной интоксикации.
| Подход или препарат | Основная терапевтическая роль | Риск инверсии фазы | Значение при суицидальном риске |
|---|---|---|---|
| Литий | Поддерживающая терапия, профилактика мании и депрессии | Снижает вероятность фазовых колебаний и маниакального переключения | Наиболее убедительные данные о снижении суицидальности при длительном лечении |
| Флуоксетин | Лечение депрессивной симптоматики | При монотерапии может вызвать манию, гипоманию или смешанное состояние | Не является препаратом выбора для монотерапии суицидальной биполярной депрессии |
| Кветиапин | Лечение острой биполярной депрессии, мании и поддерживающая терапия | Имеет нормотимическую защиту, но не исключает переключение | Может применяться при биполярной депрессии, однако антисуицидальная доказательная база менее специфична, чем у лития |
| Альпразолам | Кратковременное уменьшение тревоги и ажитации | Не предупреждает инверсию фазы и не стабилизирует настроение | Ограничен риском зависимости, расторможенности, передозировки и усиления суицидального поведения |
| Антидепрессант в комбинации с нормотимиком | Дополнительная терапия при сохраняющейся биполярной депрессии | Риск переключения ниже, чем при монотерапии, но полностью не устраняется | Допустим только после оценки мании, смешанных симптомов и под контролем специалиста |
| Острая суицидальная опасность | Неотложная психиатрическая помощь и обеспечение безопасности | Фармакопрофилактика не заменяет наблюдение и ограничение доступа к средствам суицида | Показаны кризисное вмешательство, возможная госпитализация и последующая поддерживающая терапия |
Назначение лития требует контроля концентрации препарата в сыворотке, функции почек, уровня тиреотропного гормона, электролитов и лекарственных взаимодействий. Терапевтическое окно лития узкое, поэтому дозу подбирают индивидуально, а пациенту объясняют признаки токсичности и необходимость стабильного потребления жидкости и соли. При выраженной ажитации, психозе, интоксикации или наличии конкретного суицидального плана приоритетом остаётся неотложная помощь, а не амбулаторная коррекция схемы лечения.