2) назначение холинолитика или повышение его дозы
3) электросудорожная терапия (+)
4) снижение дозы ранее назначенного антипсихотика
Электросудорожная терапия (ЭСТ) действительно может применяться при злокачественном нейролептическом синдроме (ЗНС), особенно при тяжелом, затяжном или рефрактерном течении, недостаточном ответе на медикаментозную и интенсивную поддерживающую терапию, а также при выраженных кататонических проявлениях. ЗНС представляет собой потенциально жизнеугрожающее осложнение терапии препаратами с дофаминоблокирующим действием; его классическая картина включает гипертермию, генерализованную мышечную ригидность, изменение психического состояния и вегетативную нестабильность.
Предполагаемый лечебный эффект ЭСТ при ЗНС связан с усилением центральной дофаминергической нейротрансмиссии и функциональным уменьшением состояния выраженной дофаминергической гипоактивности, возникающего вследствие блокады D2-рецепторов. Доказательная база ЭСТ при ЗНС преимущественно представлена наблюдательными исследованиями, сериями случаев и клиническими сообщениями, однако метод рассматривается как обоснованная терапевтическая возможность при рефрактерном синдроме и особенно при сочетании ЗНС с кататонией.
При подозрении на ЗНС первоочередным мероприятием является не простое уменьшение дозы, а немедленная отмена причинного антипсихотика с интенсивным мониторингом, регидратацией, коррекцией гипертермии и профилактикой осложнений; по показаниям применяют бензодиазепины, а в тяжелых случаях — средства, влияющие на дофаминергическую передачу или мышечную ригидность. Повышение дозы холинолитика не устраняет ключевой патогенетический механизм ЗНС и не является стандартным методом его лечения.
| Состояние | Типичный провоцирующий фактор | Нервно-мышечные проявления | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| Злокачественный нейролептический синдром | Антипсихотики и другие блокаторы D2-рецепторов | Выраженная генерализованная свинцовая ригидность, гипо-/норморефлексия | Гипертермия, вегетативная нестабильность, изменение сознания, часто значительное повышение КФК |
| Серотониновый синдром | Серотонинергические препараты или их комбинации | Гиперрефлексия, клонус, тремор | Острое начало, характерны клонус и желудочно-кишечные симптомы |
| Злокачественная кататония | Чаще тяжелое аффективное или психотическое расстройство | Кататонические феномены, ригидность, ступор или возбуждение | Может быть практически неотличима от ЗНС; ЭСТ особенно значима при диагностической неопределенности |
| Антихолинергическая интоксикация | Препараты с выраженным М-холиноблокирующим действием | Ригидность и клонус обычно нехарактерны | Сухая горячая кожа, мидриаз, задержка мочи, снижение потоотделения |
| Злокачественная гипертермия | Некоторые общие анестетики и деполяризующие миорелаксанты | Выраженная мышечная ригидность | Связь с общей анестезией, быстрое развитие гиперметаболического состояния |
| Тепловой удар | Перегревание и/или интенсивная физическая нагрузка | Типичная свинцовая ригидность отсутствует | Ключевое значение имеет анамнез воздействия высокой температуры |
Повышение КФК при ЗНС отражает повреждение скелетной мускулатуры и возможный рабдомиолиз, однако само по себе не является специфическим диагностическим критерием. Тяжелый синдром опасен развитием острой почечной недостаточности, тромбоэмболических и других системных осложнений, поэтому требует неотложного лечения. ЭСТ занимает особое место при рефрактерном ЗНС и при выраженном кататоническом компоненте, но не заменяет немедленную отмену дофаминоблокирующего препарата и интенсивную соматическую терапию. Именно поэтому наличие ЭСТ среди предложенных вариантов делает этот ответ правильным.