2) рисперидона
3) палиперидона
4) сертиндола
Клозапин рассматривается как предпочтительный антипсихотик при поздней дискинезии у пациентов, которым необходимо продолжать антипсихотическую терапию. Поздняя дискинезия проявляется стойкими непроизвольными хореоатетоидными движениями, чаще в орофациальной области: жевательными и жевательно-подобными движениями, высовыванием языка, гримасничаньем, облизыванием губ; возможны также дискинезии туловища и конечностей. В основе расстройства лежит длительная блокада дофаминовых D2-рецепторов с последующей гиперчувствительностью рецепторного аппарата и патологической перестройкой стриарных двигательных контуров.
Клозапин обладает относительно низким и быстро обратимым сродством к D2-рецепторам, выраженным антагонизмом к 5-HT2A-рецепторам и значительно меньшей способностью вызывать экстрапирамидные расстройства. При переводе на него у части пациентов выраженность поздней дискинезии уменьшается, особенно если сохраняется потребность в антипсихотическом лечении. Рисперидон и палиперидон, напротив, активно блокируют D2-рецепторы и могут поддерживать или усиливать дискинезию; сертиндол также не является специфическим средством лечения этого осложнения.
Диагноз устанавливают клинически с учетом связи симптомов с длительным приемом блокаторов дофаминовых рецепторов и их персистирования после снижения дозы или отмены препарата. Для количественной оценки обычно используют шкалу AIMS (Abnormal Involuntary Movement Scale). Современные рекомендации также предусматривают применение ингибиторов везикулярного переносчика моноаминов 2-го типа (VMAT2), прежде всего валбеназина или дейтетрабеназина, однако среди указанных антипсихотиков наиболее обоснованным выбором является клозапин.
| Критерий | Характеристика |
|---|---|
| Типичные проявления | Стереотипные орофациальные движения, хорея, атетоз, движения языка и губ; иногда вовлекаются туловище и конечности. |
| Временная связь | Развивается после длительной экспозиции антагонистов D2-рецепторов или вскоре после их снижения/отмены; симптомы сохраняются не менее нескольких недель. |
| Патогенез | Гиперчувствительность и функциональная перестройка дофаминовых рецепторных систем стриатума вследствие хронической D2-блокады. |
| Роль клозапина | Предпочтительный вариант при необходимости продолжения антипсихотической терапии; низкая вероятность экстрапирамидных осложнений и возможность уменьшения выраженности дискинезии. |
| Рисперидон и палиперидон | Выраженная D2-блокада; могут вызывать или усугублять поздние дискинезии, поэтому не рассматриваются как оптимальная стратегия переключения. |
| Сертиндол | Имеет относительно низкую экстрапирамидную нагрузку, но не обладает доказанным специфическим терапевтическим эффектом при поздней дискинезии. |
| Оценка и мониторинг | Регулярное применение AIMS, оценка влияния симптомов на функционирование и контроль безопасности клозапина: гемограммы, метаболических показателей и сердечно-сосудистых рисков. |
При выявлении поздней дискинезии следует пересмотреть необходимость и дозу препарата, блокирующего D2-рецепторы, но избегать резкой отмены из-за риска обострения психоза и транзиторного усиления дискинезии. Клозапин назначают с учетом противопоказаний и обязательного гематологического мониторинга, поскольку препарат может вызывать нейтропению и другие серьезные нежелательные реакции. При сохраняющихся клинически значимых симптомах целесообразно рассмотреть добавление ингибитора VMAT2. Дифференциальную диагностику проводят с акатизией, лекарственным паркинсонизмом, тиками и стереотипиями, поскольку тактика лечения этих состояний различается.