2) тревога
3) кататония
4) помрачение сознания (+)
В остром периоде черепно-мозговой травмы психические нарушения чаще всего обусловлены непосредственной органической дисфункцией мозга: диффузным повреждением нервной ткани, отёком, внутричерепной гематомой, нарушением ликвородинамики и вторичными метаболическими расстройствами. Поэтому ведущим психопатологическим проявлением становится помрачение сознания, обычно по типу делирия, аментивного состояния или сумеречного помрачения. Такие состояния могут сопровождаться галлюцинациями, бредоподобными переживаниями, психомоторным возбуждением или заторможенностью, но эти симптомы развиваются на фоне нарушенного сознания.
Ключевыми признаками являются снижение уровня бодрствования или ясности сознания, нарушение внимания, дезориентировка во времени и месте, фрагментарность мышления и колебания выраженности симптомов в течение суток. Для делирия характерны острое начало, флюктуирующее течение, зрительные иллюзии и галлюцинации, тревога и двигательное возбуждение; при аменции преобладают растерянность, бессвязность мышления и невозможность целенаправленного контакта. Тревога сама по себе неспецифична, кататония встречается значительно реже, а конверсионная симптоматика не отражает типичный механизм ранних посттравматических психозов.
| Признак | Помрачение сознания после ЧМТ | Первичный психотический эпизод |
|---|---|---|
| Начало | Острое, обычно в первые часы или дни после травмы; нередко связано с ухудшением неврологического состояния | Может быть острым, но чаще не имеет непосредственной временной связи с травмой и соматическими осложнениями |
| Внимание и сознание | Нарушены; отмечаются отвлекаемость, снижение концентрации, колебания ясности сознания | Обычно относительно сохранны, несмотря на выраженные бред и галлюцинации |
| Ориентировка | Часто нарушена, прежде всего во времени и месте; возможна дезориентировка в собственной личности | Как правило, сохранна или нарушается вторично и непостоянно |
| Психотические симптомы | Фрагментарные иллюзии и галлюцинации, преимущественно зрительные; содержание быстро меняется | Более систематизированный бред, стойкие слуховые вербальные галлюцинации, последовательная психотическая продукция |
| Течение | Флюктуирующее, с усилением симптомов при истощении, часто с последующей амнезией периода расстройства | Не обязательно флюктуирует; амнезия психотического эпизода обычно неполная или отсутствует |
| Тактика | Необходимы срочная оценка неврологического статуса, нейровизуализация, исключение гематомы, гипоксии и метаболических нарушений | Основное значение имеют психиатрическая оценка, риск-менеджмент и подбор антипсихотической терапии после исключения органической причины |
Таким образом, помрачение сознания является наиболее характерным ранним психопатологическим синдромом при психозах острого периода ЧМТ. Его выявление требует рассматривать состояние как потенциально неотложное, поскольку психические симптомы могут быть первым признаком внутричерепного осложнения. Лечение определяется прежде всего коррекцией причины: обеспечением дыхания и гемодинамики, лечением отёка мозга, устранением судорожной активности и других соматических нарушений. Антипсихотические препараты применяют осторожно и преимущественно при выраженном возбуждении или опасном поведении, с учётом возможного влияния на уровень сознания и судорожный порог.