2) 3-6 месяцев с применением минимальной эффективной дозы (+)
3) 4-6 недель с применением максимальных доз
4) 1 год с применением минимальной эффективной дозы
При деменции антипсихотики применяют не для коррекции самого когнитивного снижения, а при выраженной ажитации, психотических симптомах или агрессивном поведении, сопровождающихся значительным дистрессом либо угрозой пациенту и окружающим. Их назначение допустимо после исключения соматических причин ухудшения поведения и недостаточной эффективности немедикаментозных мероприятий. Ограниченный курс продолжительностью 3–6 месяцев с использованием минимальной эффективной дозы отражает принцип контролируемой и периодически пересматриваемой терапии, а не постоянного профилактического лечения.
Антипсихотики преимущественно блокируют дофаминовые D2-рецепторы, уменьшая выраженность психотической симптоматики и поведенческого возбуждения; влияние на серотонинергическую передачу также может способствовать снижению тревоги и агрессивности. У пожилых пациентов с деменцией повышена чувствительность к препаратам, поэтому применение максимальных доз увеличивает риск седации, ортостатической гипотензии, падений, экстрапирамидных расстройств, цереброваскулярных осложнений и общей смертности. После стабилизации состояния необходимы регулярная оценка эффекта и попытка постепенного снижения дозы с последующей отменой.
Продолжение лечения оправдано только при документированном клиническом улучшении и сохранении значимого риска при отмене. При отсутствии эффекта в течение ограниченного пробного периода препарат следует отменить, а не бесконтрольно повышать дозировку. Современная практика обычно предусматривает раннюю повторную оценку через 2–4 недели и обязательный пересмотр необходимости терапии примерно через 6–12 недель; более длительное применение, включая период до 3–6 месяцев, требует индивидуального обоснования.
| Клиническая ситуация | Тактика | Основной принцип |
|---|---|---|
| Лёгкая или умеренная ажитация без угрозы | Немедикаментозные вмешательства | Коррекция боли, инфекции, запора, нарушений сна, сенсорной депривации и факторов среды |
| Тяжёлая ажитация, психоз или агрессия с риском вреда | Возможен антипсихотик | Назначение только после оценки риска и ожидаемой пользы |
| Начало фармакотерапии | Минимальная эффективная доза | Медленная титрация с учётом возраста, соматического статуса и лекарственных взаимодействий |
| Ранний контроль лечения | Повторная оценка через 2–4 недели | Проверка уменьшения целевых симптомов и выявление нежелательных реакций |
| Устойчивый эффект и отсутствие серьёзных осложнений | Ограниченное продолжение терапии | Курс 3–6 месяцев возможен при регулярном пересмотре необходимости лечения |
| Отсутствие клинического улучшения | Отмена или пересмотр диагноза и тактики | Не следует компенсировать неэффективность повышением дозы до максимальной |
| Стабилизация поведения | Постепенное снижение дозы и попытка отмены | Длительное применение допускается только при рецидиве симптомов и доказанной пользе |
Перед назначением необходимо оценить наличие делирия, депрессии, боли и других обратимых причин возбуждения. Следует фиксировать исходные целевые симптомы, функциональный эффект и нежелательные явления, а также информировать пациента и законного представителя о повышенном риске осложнений. Антипсихотики не должны использоваться для рутинного контроля поведения или как средство лечения когнитивного дефицита. При ухудшении состояния, появлении выраженной сонливости, падений, дисфагии или экстрапирамидных симптомов требуется незамедлительный пересмотр терапии.