2) постэнцефалитическим синдромом
3) анти-NMDA рецепторным энцефалитом (+)
4) посттравматическим стрессовым расстройством
Анти-NMDA-рецепторный энцефалит является важной причиной вторичного кататонического синдрома и может начинаться с психотических проявлений, напоминающих дебют шизофрении. Заболевание связано с IgG-антителами к субъединице GluN1 NMDA-рецептора, что нарушает глутаматергическую передачу и приводит к сочетанию психоза, нарушений памяти и речи, кататонии, судорог, дискинезий, расстройств сознания и вегетативной нестабильности. Особенно характерны быстрое, в течение дней или недель, нарастание симптомов и последующее присоединение неврологических признаков; у молодых женщин необходимо также исключать опухоль яичника, прежде всего тератому.
Подозрение на энцефалит должно возникать при первом эпизоде психоза с кататонией, если наблюдаются спутанность сознания, флуктуации психического состояния, эпилептические приступы, орофациальные дискинезии, гиповентиляция, тахикардия или лабильность артериального давления. Обследование включает неврологический осмотр, электроэнцефалографию, МРТ головного мозга, исследование спинномозговой жидкости и определение IgG к GluN1 преимущественно в ликворе: изолированная позитивность сыворотки менее специфична. Нормальная МРТ не исключает заболевание, а наиболее убедительным подтверждением служит обнаружение антител в ликворе при совместимой клинической картине и исключении инфекционных, токсических и метаболических причин.
Диагностика первичной шизофрении допустима только после исключения соматического и неврологического заболевания; кататония сама по себе не является специфичной для шизофренического процесса. При обоснованном подозрении на аутоиммунный энцефалит лечение не ограничивается бензодиазепинами или электросудорожной терапией: требуется ранняя иммунотерапия глюкокортикостероидами, внутривенными иммуноглобулинами или плазмаферезом, а при необходимости — ритуксимабом, одновременно с поиском и удалением опухоли. Антипсихотические препараты применяют осторожно из-за риска выраженных экстрапирамидных и вегетативных осложнений, включая злокачественный нейролептический синдром.
| Критерий | Кататония в рамках шизофрении | Анти-NMDA-рецепторный энцефалит |
|---|---|---|
| Начало и динамика | Чаще постепенно формирующееся психотическое расстройство с относительно стабильным течением. | Острое или подострое начало с быстрым ухудшением в течение дней или недель. |
| Сознание и когнитивные функции | Сознание обычно ясное; возможны бред, галлюцинации, негативные симптомы. | Часты спутанность сознания, нарушения памяти, внимания, речи и флуктуации состояния. |
| Кататонические проявления | Ступор, мутизм, негативизм, восковая гибкость или возбуждение в структуре психоза. | Кататония сочетается с быстрым чередованием ступора и возбуждения, необычными двигательными феноменами и дискинезиями. |
| Неврологические признаки | Судороги, расстройства движений и очаговая неврологическая симптоматика нехарактерны. | Возможны судороги, орофациальные дискинезии, нарушения речи, снижение уровня сознания и гиповентиляция. |
| Вегетативные нарушения | Не являются ведущими и обычно не достигают выраженной нестабильности. | Характерны тахикардия, колебания артериального давления, гипертермия, нарушения дыхания и сна. |
| Диагностические исследования | Специфического биомаркера нет; диагноз устанавливают клинически при соблюдении критериев длительности и исключении других причин. | Поддерживающие признаки — изменения ЭЭГ и ликвора; подтверждение — IgG к GluN1 в ликворе при совместимом синдроме. |
| Основной лечебный принцип | Антипсихотическая терапия и лечение кататонии после исключения медицинской причины. | Неотложная иммунотерапия, лечение осложнений, онкопоиск и удаление ассоциированной опухоли. |
Кататония рассматривается как синдром, который может сопровождать психические, неврологические, инфекционные, аутоиммунные и лекарственно-индуцированные состояния. В современных классификациях кататония вследствие другого медицинского состояния выделяется отдельно от кататонии, связанной с шизофренией. Поэтому быстро развившаяся кататония с неврологическими или вегетативными симптомами требует срочного соматоневрологического обследования. Раннее распознавание анти-NMDA-рецепторного энцефалита снижает риск дыхательной недостаточности, тяжелых вегетативных осложнений и стойкого когнитивного дефицита.