2) галоперидола или зуклопентиксола
3) кветиапина или арипипразола (+)
4) сертиндола или арипипразола
Выбор кветиапина или арипипразола обоснован наличием у этих антипсихотиков второго поколения тимоаналептического компонента действия, то есть способности уменьшать депрессивные проявления наряду с контролем психотической симптоматики. Клинические рекомендации указывают, что при необходимости смены антипсихотика у пациента с шизофренией и депрессивными симптомами предпочтительны препараты с таким фармакологическим профилем; кветиапин и арипипразол входят в число возможных вариантов.
Кветиапин блокирует дофаминовые D2— и серотониновые 5-HT2A-рецепторы, а его активный метаболит норкветиапин дополнительно ингибирует обратный захват норадреналина и частично активирует 5-HT1A-рецепторы. Эти свойства связывают с антидепрессивным и анксиолитическим эффектами препарата. Арипипразол является частичным агонистом D2/D3— и 5-HT1A-рецепторов и антагонистом 5-HT2A-рецепторов; его дофаминергически стабилизирующее действие позволяет уменьшать психотические симптомы при относительно низком риске гиперпролактинемии, выраженной седации и лекарственного паркинсонизма.
Перед коррекцией терапии необходимо подтвердить собственно депрессивный синдром. Снижение активности, бедность речи и эмоциональная уплощённость могут отражать первичные негативные симптомы, а заторможенность и субъективное ухудшение самочувствия — экстрапирамидные нежелательные явления или нейролептическую дисфорию. При остром психозе аффективные нарушения нередко редуцируются одновременно с бредом и галлюцинациями, поэтому первоочередной задачей становится оптимизация антипсихотической терапии, а не немедленное присоединение антидепрессанта.
| Клиническое состояние | Характерные признаки | Терапевтическое значение |
|---|---|---|
| Депрессивный синдром | Сниженное настроение, безнадёжность, чувство вины, суицидальные мысли, суточные колебания состояния | Предпочтение антипсихотику с тимоаналептическим компонентом; оценка необходимости антидепрессанта |
| Первичные негативные симптомы | Апатия, абулия, алогия, ангедония и эмоциональное уплощение без выраженной тоски и самообвинения | Требуют отдельной оценки; назначение антидепрессанта не всегда эффективно |
| Депрессия в структуре острого психоза | Аффективные переживания непосредственно связаны с бредом, галлюцинациями, страхом или чувством преследования | Основной подход — усиление или оптимизация антипсихотической терапии |
| Постпсихотическая депрессия | Возникает после уменьшения продуктивной симптоматики, сопровождается критикой к болезни, подавленностью и переживанием её последствий | После исключения других причин возможно присоединение антидепрессанта, обычно СИОЗС |
| Нейролептическая акинезия | Двигательная заторможенность, гипомимия, мышечная скованность, уменьшение спонтанной активности | Необходимы снижение дозы, коррекция экстрапирамидных нарушений или смена антипсихотика |
| Акатизия | Внутреннее беспокойство, невозможность сохранять неподвижность, тревога, постоянная потребность двигаться | Может имитировать ажитированную депрессию; особенно важен контроль при применении арипипразола |
| Реактивная депрессивная симптоматика | Связь с социальной дезадаптацией, стигматизацией, утратой работы или межличностными последствиями заболевания | Значимы психотерапия, психообразование и психосоциальная реабилитация |
Для объективизации депрессии при шизофрении целесообразно применять шкалу Калгари, позволяющую лучше отделить аффективные проявления от негативных и экстрапирамидных симптомов. Независимо от выбранного препарата обязательна регулярная оценка суицидального риска. При назначении кветиапина контролируют массу тела, углеводный и липидный обмен, а при использовании арипипразола — появление акатизии и импульсивного поведения. Если клинически значимая постпсихотическая депрессия сохраняется после оптимизации антипсихотической терапии, рассматривают добавление антидепрессанта с учётом лекарственных взаимодействий.