2) антипсихотики первого поколения
3) пролонгированные формы антипсихотиков
4) комбинация антипсихотиков с антидепрессантами
При первом психотическом эпизоде предпочтение обычно отдают антипсихотикам второго поколения, поскольку у пациентов, ранее не получавших нейролептики, особенно высока чувствительность к экстрапирамидным нарушениям. Эти препараты воздействуют преимущественно на дофаминовые D2-рецепторы и серотониновые 5-HT2A-рецепторы; для арипипразола характерен частичный агонизм D2-рецепторов. При сопоставимой антипсихотической эффективности такая рецепторная активность у большинства препаратов второго поколения снижает риск лекарственного паркинсонизма, акатизии и поздней дискинезии по сравнению с типичными антипсихотиками.
Выбор препарата не означает полного отсутствия нежелательных реакций и должен быть индивидуализирован. У антипсихотиков второго поколения необходимо контролировать массу тела, окружность талии, артериальное давление, глюкозу и липидный профиль, поскольку возможны метаболические нарушения; отдельные препараты также повышают уровень пролактина или вызывают акатизию. Основной принцип лечения — монотерапия одним антипсихотиком в минимальной эффективной дозе с постепенной титрацией и оценкой ответа, а не рутинное назначение комбинаций.
Пролонгированные инъекционные формы могут быть полезны при недостаточной приверженности, выраженной забывчивости или предпочтении пациента, но сами по себе не являются обязательным первым выбором для каждого больного. Антидепрессанты добавляют только при сохраняющемся депрессивном синдроме после оценки его природы и риска суицида; они не заменяют антипсихотическую терапию и не показаны для рутинного сочетания в дебюте психоза.
| Подход | Место в терапии первого эпизода | Ключевые особенности и ограничения |
|---|---|---|
| Антипсихотики второго поколения | Предпочтительный вариант начальной монотерапии | Сопоставимая эффективность при меньшем риске выраженных экстрапирамидных реакций; требуется метаболический мониторинг |
| Антипсихотики первого поколения | Возможная альтернатива при индивидуальных показаниях | Эффективны в отношении позитивной симптоматики, но чаще вызывают паркинсонизм, акатизию и позднюю дискинезию |
| Пролонгированные формы | Рассматриваются при проблемах с приверженностью или по желанию пациента | Обеспечивают стабильную экспозицию препарата, но требуют учета длительного действия и переносимости пероральной формы |
| Комбинация с антидепрессантом | Не является стандартом стартовой терапии психоза | Допустима при коморбидном или персистирующем депрессивном синдроме после стабилизации психоза |
| Комбинация двух антипсихотиков | Не рекомендуется рутинно на начальном этапе | Увеличивает лекарственную нагрузку и риск нежелательных явлений; возможна лишь в отдельных резистентных случаях |
| Клозапин | Препарат выбора при доказанной терапевтической резистентности или высоком суицидальном риске | Требует контроля общего анализа крови и оценки риска агранулоцитоза, судорог, миокардита и метаболических осложнений |
До начала лечения необходимо оценить соматический статус, факторы риска метаболических осложнений, употребление психоактивных веществ и наличие неврологических симптомов. Эффект оценивают по динамике бреда, галлюцинаций, дезорганизации мышления и поведения, а также по выраженности негативных и аффективных симптомов. При недостаточном ответе сначала проверяют приверженность, адекватность дозы и длительность терапии, а не переходят немедленно к полипрагмазии. Медикаментозное лечение дополняют психообразованием, семейными интервенциями и психосоциальной реабилитацией.