2) пять тяжелых депрессивных эпизодов в течение пяти лет
3) два тяжелых депрессивных эпизода в течение пяти лет (+)
4) два тяжелых депрессивных эпизода за все время болезни
Правильным является критерий двух тяжёлых депрессивных эпизодов в течение пяти лет. Такая клиническая ситуация соответствует высокому риску рецидива и перехода заболевания в хроническое или часто рецидивирующее течение. Поэтому после купирования текущего эпизода и достижения ремиссии рекомендуется не ограничиваться только терапией острой фазы, а рассмотреть длительное поддерживающее лечение.
Профилактическая терапия направлена на предупреждение новых эпизодов, снижение риска суицида, социальной дезадаптации и утраты эффекта от последующих курсов лечения. Обычно продолжают антидепрессант, эффективный в острой фазе, в терапевтической дозе; при этом учитываются переносимость, соматическое состояние, лекарственные взаимодействия и предпочтения пациента. Важное значение имеют психотерапия, контроль ранних признаков ухудшения и регулярное наблюдение.
Именно сочетание тяжести эпизодов и их повторения за относительно короткий период является основанием для профилактического подхода. Одного перенесённого эпизода, особенно лёгкого, обычно недостаточно для автоматического назначения многолетней терапии, тогда как два тяжёлых эпизода за пять лет свидетельствуют о выраженной уязвимости к рецидивам. Перед назначением антидепрессанта необходимо также исключить биполярное расстройство, поскольку при нём предпочтительна терапия стабилизаторами настроения, а монотерапия антидепрессантом может провоцировать инверсию фазы.
| Клиническая ситуация | Оценка риска | Тактика после ремиссии |
|---|---|---|
| Первый депрессивный эпизод лёгкой или средней тяжести | Риск рецидива относительно ниже, особенно при полном восстановлении | Наблюдение и продолжение лечения на период, необходимый для закрепления ремиссии; длительная профилактика не всегда требуется |
| Первый тяжёлый депрессивный эпизод | Высокий риск остаточных симптомов и повторного ухудшения | Продолжение эффективной терапии после ремиссии с индивидуальной оценкой необходимости дальнейшей профилактики |
| Два тяжёлых эпизода в течение пяти лет | Высокий риск нового рецидива; критерий для профилактического лечения по рекомендациям ВОЗ | Длительная поддерживающая терапия после достижения ремиссии, обычно с регулярной переоценкой эффективности и безопасности |
| Частые эпизоды, неполная ремиссия или выраженные остаточные симптомы | Риск хронизации и функционального снижения повышен | Усиление профилактической стратегии: фармакотерапия, психотерапия, коррекция факторов риска и более частое наблюдение |
| Депрессивные эпизоды с психотическими симптомами | Тяжёлое течение, повышенный риск суицида и необходимости неотложной помощи | В острой фазе может потребоваться сочетание антидепрессанта с антипсихотиком или электросудорожная терапия; вопрос профилактики решается после стабилизации |
| Депрессия в рамках биполярного расстройства | Риск мании или гипомании при неправильном лечении | Не следует использовать антидепрессант в монотерапии без оценки показаний к нормотимику или другому препарату, рекомендованному при биполярном расстройстве |
Продолжительность профилактического лечения определяется индивидуально и зависит от числа и тяжести эпизодов, наличия суицидального риска, коморбидных расстройств и ответа на терапию. Отмену препарата проводят постепенно, поскольку резкое прекращение может вызвать синдром отмены и отличимое от рецидива ухудшение состояния. При каждом визите следует оценивать настроение, сон, активность, суицидальные мысли, приверженность и возможные признаки мании. Профилактика наиболее эффективна в сочетании с психообразованием, психотерапией и ранним вмешательством при появлении продромальных симптомов.