2) эверолимус
3) вандетаниб
4) ленватиниб (+)
Радиойодрезистентный дифференцированный рак щитовидной железы включает опухоли, которые не накапливают 131I, утрачивают способность к его накоплению либо продолжают радиологически прогрессировать несмотря на сохранённое накопление и проведённую адекватную радиойодтерапию. Подтверждение состояния основывается на данных сцинтиграфии всего тела с ОФЭКТ/КТ, КТ или МРТ в динамике; изолированное повышение тиреоглобулина без структурного прогрессирования само по себе не является достаточным основанием.
Ленватиниб является пероральным мультикиназным ингибитором, блокирующим преимущественно VEGFR1–3, FGFR1–4, PDGFRα, RET и KIT. Подавление VEGF- и FGF-зависимого ангиогенеза ограничивает кровоснабжение опухоли, а воздействие на дополнительные тирозинкиназные пути тормозит пролиферацию опухолевых клеток. Препарат применяется при нерезектабельном, местно-распространённом или метастатическом радиойодрезистентном дифференцированном раке, особенно при объективном прогрессировании заболевания; в исследовании SELECT он существенно увеличивал выживаемость без прогрессирования и частоту объективного ответа.
Вандетаниб преимущественно используется при распространённом медуллярном раке щитовидной железы и не является стандартным препаратом первой линии для радиойодрезистентного дифференцированного рака. Гефитиниб, ингибирующий EGFR, не продемонстрировал сопоставимой доказанной эффективности в этой ситуации, а эверолимус может рассматриваться лишь в отдельных случаях или в рамках последующих линий и клинических исследований. Поэтому среди предложенных вариантов наиболее обоснованным препаратом выбора является ленватиниб.
| Критерий или подход | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|
| Сохранённое накопление 131I и отсутствие прогрессирования | Заболевание сохраняет радиойодчувствительность; при наличии показаний продолжают радиойодтерапию и наблюдение. |
| Отсутствие накопления 131I в известных опухолевых очагах | Один из основных вариантов радиойодрезистентности; дальнейшее увеличение активности радиойода обычно неэффективно. |
| Радиологическое прогрессирование при сохраняющемся накоплении 131I | Свидетельствует о функциональной неэффективности радиойода, несмотря на способность опухоли его концентрировать. |
| Гетерогенное накопление в разных очагах | Одновременное наличие радиойодчувствительных и резистентных метастазов; тактика определяется наиболее агрессивными очагами. |
| Ленватиниб | Предпочтительная системная терапия прогрессирующего радиойодрезистентного дифференцированного рака; подавляет ангиогенез и несколько опухолевых сигнальных путей. |
| Вандетаниб | Мультикиназный ингибитор, главным образом применяемый при медуллярном раке; не является стандартной заменой ленватинибу при дифференцированном раке. |
| Гефитиниб и эверолимус | Не относятся к стандартной терапии первой линии данной клинической ситуации; могут иметь ограниченную или исследовательскую роль у отдельных пациентов. |
До начала лечения необходимо подтвердить объективное прогрессирование, оценить распространённость заболевания и возможность локальных методов лечения отдельных очагов. На фоне ленватиниба контролируют артериальное давление, функцию почек и печени, протеинурию, массу тела и сердечно-сосудистые риски. При токсичности требуется коррекция дозы или временная отмена препарата, а не бесконтрольное продолжение терапии. Молекулярное профилирование опухоли может выявить дополнительные мишени и определить последующие варианты таргетного лечения.