2) эссенциальной гипертонии
3) гипоплазии почки
4) вазоренальной гипертонии (+)
Проба с каптоприлом при динамической сцинтиграфии почек применяется для выявления гемодинамически значимого стеноза почечной артерии как причины вазоренальной гипертонии. При уменьшении почечного кровотока активируется ренин–ангиотензин–альдостероновая система; ангиотензин II преимущественно суживает выносящую артериолу и поддерживает внутриклубочковое давление и скорость клубочковой фильтрации. Каптоприл блокирует ангиотензинпревращающий фермент, вызывает дилатацию выносящей артериолы и снижает фильтрацию в ишемизированной почке.
На сцинтиграмме после введения каптоприла появляются или усиливаются признаки функциональной недостаточности поражённой почки: замедление накопления радиофармпрепарата, снижение относительного вклада почки в суммарную функцию, удлинение времени достижения максимума и замедление выведения. При одностороннем стенозе особенно информативна разница между исходным исследованием и исследованием с каптоприлом. Таким образом, проба оценивает не только анатомическое сужение артерии, но и его функциональную значимость для почечной гемодинамики.
Положительный результат поддерживает диагноз вазоренальной гипертонии, однако не заменяет визуализацию почечных артерий: для подтверждения анатомического поражения используют ультразвуковое дуплексное сканирование, КТ-ангиографию или МР-ангиографию. Интерпретация ограничена при выраженной хронической болезни почек, двустороннем стенозе, поражении единственной функционирующей почки и приёме препаратов, влияющих на ренин–ангиотензиновую систему.
| Ситуация | Патофизиологическая основа | Изменения при каптоприловой пробе | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Нормальная почечная гемодинамика | Сохранённый кровоток и стабильная ауторегуляция клубочковой фильтрации | Существенной динамики перфузии, функции и выведения не возникает | Отрицательная проба |
| Односторонний гемодинамически значимый стеноз почечной артерии | Ишемия активирует ренин–ангиотензиновую систему; фильтрация зависит от ангиотензина II | После каптоприла — ухудшение накопления и выведения радиофармпрепарата поражённой почкой, асимметрия функции | Типичный положительный результат, поддерживающий вазоренальную гипертонию |
| Двусторонний стеноз или стеноз артерии единственной почки | Обе функционирующие почки зависят от поддержания тонуса выносящих артериол | Возможно диффузное снижение функции без выраженной межпочечной асимметрии | Проба потенциально опаснее и менее специфична; требуется индивидуальная оценка |
| Эссенциальная гипертония | Отсутствует локальная ишемия почки, определяющая зависимость фильтрации от ангиотензина II | Существенного ухудшения функции одной почки после каптоприла обычно нет | Каптоприловая ренография не является методом подтверждения первичной гипертонии |
| Обструктивная уропатия | Нарушение оттока мочи, а не стеноз почечной артерии | Замедленное выведение радиофармпрепарата сохраняется независимо от механизма действия каптоприла | Необходимо отличать от сосудистого функционального дефекта по данным диуретической пробы и визуализации |
| Гипоплазия или выраженное рубцовое поражение почки | Стойкое уменьшение массы функционирующей паренхимы | Низкая функция присутствует уже в исходном исследовании и не обязательно ухудшается после каптоприла | Снижение функции само по себе не доказывает стеноз почечной артерии |
| Функционально незначимый стеноз | Сужение не ограничивает кровоток настолько, чтобы возникла ренин-зависимая фильтрация | Динамика после каптоприла минимальна или отсутствует | Анатомический стеноз не всегда является причиной гипертонии |
Ключевым признаком положительной пробы является ухудшение функции почки после подавления ангиотензинзависимой компенсации. Наиболее убедительны сочетание артериальной гипертонии, асимметрии почечной функции и соответствующего поражения при ангиографическом исследовании. Перед выполнением теста учитывают уровень креатинина, риск гипотонии и лекарственную терапию. При подтверждённой вазоренальной гипертонии тактика лечения определяется тяжестью стеноза, контролем давления и наличием ишемической нефропатии.