2) бронхиальной астме
3) периферическому раку легкого
4) асбестозу легкого
Клиновидный дефект перфузии с широким основанием у плевры и вершиной, направленной к корню лёгкого, отражает нарушение кровотока в бассейне сегментарной или субсегментарной ветви лёгочной артерии. При тромбоэмболии её просвет перекрывается, поэтому радиофармпрепарат на основе макроагрегатов альбумина, вводимый внутривенно, не поступает в капиллярное русло дистальнее места обструкции. Поскольку ветви лёгочной артерии соответствуют бронхолёгочным сегментам, дефект обычно имеет сегментарную, треугольную или клиновидную форму.
Наиболее специфичным является сочетание дефекта перфузии с сохранённой вентиляцией соответствующего участка — так называемый вентиляционно-перфузионный mismatch. Множественные сегментарные или более крупные несоответствующие дефекты, особенно при отсутствии соответствующих инфильтратов или объёмных изменений на рентгенограмме, формируют картину высокой вероятности тромбоэмболии лёгочной артерии. В современных условиях предпочтительно выполнять V/Q-SPECT или V/Q-SPECT/КТ, поскольку эти методы точнее определяют сегментарную локализацию нарушения и помогают отличить сосудистый дефект от изменений лёгочной ткани.
При бронхиальной астме преобладают нарушения вентиляции и мозаичная гиповентиляция, а не типичные изолированные периферические дефекты перфузии. Периферическая опухоль может вызывать локальное снижение кровотока, но обычно сопровождается видимым узловым образованием, компрессией или обтурацией бронха. Асбестоз характеризуется диффузными интерстициальными и плевральными изменениями, поэтому не даёт классического множественного сегментарного паттерна, характерного для эмболической окклюзии.
| Состояние | Перфузионная картина | Вентиляция и данные КТ/рентгенографии | Диагностическая интерпретация |
|---|---|---|---|
| Острая тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии | Один или несколько сегментарных клиновидных дефектов, широким основанием обращённых к плевре | Вентиляция сохранена; соответствующего инфильтрата обычно нет | Типичный mismatch; при множественных дефектах — высокая вероятность тромбоэмболии |
| Хроническая тромбоэмболическая болезнь | Стойкие сегментарные дефекты, иногда с неоднородным распределением | Возможны признаки лёгочной гипертензии, дилатация лёгочной артерии, сосудистые перестройки | Требует оценки давности процесса и исключения хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии |
| Бронхиальная астма | Чаще нормальная или диффузно неоднородная перфузия без типичных сегментарных выпадений | Очаговые или мозаичные дефекты вентиляции, воздушные ловушки при КТ на выдохе | Преимущественно вентиляционное нарушение; классический mismatch для ТЭЛА отсутствует |
| Пневмония или ателектаз | Снижение перфузии может соответствовать зоне поражения | Есть инфильтрат, консолидация или объёмное уменьшение; вентиляция также нарушена | Согласованный, или matched, дефект снижает вероятность тромбоэмболии |
| Периферический рак лёгкого | Локальное снижение перфузии рядом с опухолевым узлом или зоной сосудистой компрессии | Определяется объёмное образование, обтурация бронха или инвазия сосудов | Обычно одиночный локальный дефект с морфологическим субстратом, а не множественные сегментарные дефекты |
| Асбестоз | Диффузная или неоднородная перестройка перфузии без характерного сегментарного рисунка | Плевральные бляшки, базальный интерстициальный фиброз, утолщение междольковых перегородок | Интерстициальное и плевральное поражение не имитирует типичный эмболический mismatch |
Вывод о высокой вероятности не должен основываться только на форме одного небольшого дефекта: учитываются количество поражённых сегментов, соответствие вентиляции и результаты рентгенографии или КТ. При клиническом подозрении диагноз сопоставляют с вероятностью по клинической шкале и уровнем D-димера. КТ-ангиография лёгочных артерий остаётся основным методом подтверждения у большинства пациентов, тогда как V/Q-исследование особенно ценно при противопоказаниях к йодсодержащему контрасту, почечной недостаточности или беременности.