2) антероградное (+)
3) перпендикулярное
4) ретроградное
Правильный ответ — антероградное направление кровотока. Сегмент V4 является внутричерепной частью позвоночной артерии, расположенной после прохождения сосуда через твёрдую мозговую оболочку и до места формирования базилярной артерии. При коллатеральном поступлении крови из ипсилатеральной наружной сонной артерии через затылочную артерию и мышечные анастомозы с позвоночной артерией кровь входит в дистальный отдел позвоночной артерии и направляется к вертебробазилярному бассейну, то есть краниально.
Ретроградный кровоток характерен прежде всего для классического подключичного обкрадывания в экстракраниальных сегментах позвоночной артерии, чаще V1–V3: при проксимальной окклюзии или критическом стенозе подключичной артерии кровь оттекает из вертебробазилярной системы к дистальному руслу подключичной артерии. Однако при формировании коллатералей из наружной сонной артерии источник перфузии меняется: кровь поступает со стороны каротидного бассейна, а не из противоположной позвоночной артерии. Поэтому в V4 сохраняется или формируется антероградный поток к базилярной артерии, несмотря на наличие постоянного синдрома подключично-позвоночного обкрадывания.
Окклюзия контралатеральной позвоночной артерии делает ипсилатеральный дистальный отдел и внешнесонные коллатерали основным путём кровоснабжения задней циркуляции. При ультразвуковом исследовании необходимо раздельно оценивать направление потока в сегментах V1–V3 и V4, поскольку ретроградный поток в экстракраниальной части может сочетаться с антероградным кровотоком в внутричерепном сегменте. Направление определяют относительно анатомического хода сосуда, подтверждая его цветовым и спектральным допплеровским режимами.
| Гемодинамическая ситуация | Основной механизм | Направление кровотока в позвоночной артерии | Типичный ультразвуковой признак |
|---|---|---|---|
| Нормальный кровоток | Поступление крови из подключичной артерии к задней мозговой циркуляции | Антероградное на всём доступном протяжении | Однонаправленный спектр без признаков постстенотической перестройки |
| Латентное, или начальное, обкрадывание | Снижение перфузионного давления дистальнее стеноза подключичной артерии без полного реверса потока | В основном антероградное | Систолическая выемка или замедление ускорения спектра — bunny sign |
| Неполное, или интермиттирующее, обкрадывание | Периодическое перераспределение крови в сторону дистального русла подключичной артерии | Двунаправленное, с ретроградным компонентом в систолу | Чередование антеградной и ретроградной фаз в течение сердечного цикла |
| Постоянное, или полное, обкрадывание | Выраженная проксимальная окклюзия или критический стеноз подключичной артерии | Обычно ретроградное в V1–V3 | Ретроградный поток на протяжении всего сердечного цикла в экстракраниальной позвоночной артерии |
| Коллатеральное питание из ипсилатеральной наружной сонной артерии при окклюзии контралатеральной позвоночной артерии | Поступление крови через затылочную артерию и анастомозы с дистальными отделами позвоночной артерии | Антероградное в V4, в направлении базилярной артерии | Сохранение или восстановление краниального потока в V4 при отсутствии адекватного контралатерального притока |
| Окклюзия исследуемого сегмента позвоночной артерии | Прекращение просветного кровотока с возможной дистальной реваскуляризацией через коллатерали | Поток в зоне окклюзии не регистрируется | Отсутствие цветового сигнала и спектра; требуется подтверждение КТ- или МР-ангиографией |
Антероградный поток в V4 в такой ситуации не исключает проксимального поражения подключичной артерии и признаков обкрадывания в V1–V3. Для полноценной оценки следует исследовать обе позвоночные артерии, подключичную артерию, наружную сонную и затылочную артерии, а также вертебробазилярный бассейн. При недостаточной визуализации внутричерепного сегмента применяют транскраниальное дуплексное исследование, КТ-ангиографию или МР-ангиографию. Клиническое значение находки определяется не только направлением потока, но и наличием симптомов вертебробазилярной ишемии и степенью компенсации коллатерального кровообращения.