2) аортальной недостаточности
3) дилатационной кардиомиопатии
4) аортальном стенозе (+)
Наиболее выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка характерна для аортального стеноза, поскольку сужение аортального клапана создает хроническую перегрузку желудочка давлением. Для поддержания достаточного сердечного выброса левый желудочек должен развивать высокое систолическое давление; в соответствии с законом Лапласа увеличение толщины стенки уменьшает напряжение миокарда. Формируется преимущественно концентрическая гипертрофия: утолщаются межжелудочковая перегородка и задняя стенка, при этом полость желудочка вначале остается нормальной или уменьшается.
Гипертрофированный левый желудочек становится менее растяжимым, поэтому нарушается его диастолическое наполнение и повышается давление в левом предсердии. На эхокардиографии оценивают толщину стенок, индекс массы миокарда левого желудочка и относительную толщину стенок; относительная толщина стенок более 0,42 обычно соответствует концентрическому типу ремоделирования. Тяжелый аортальный стеноз характеризуется максимальной скоростью трансаортального потока не менее 4 м/с, средним градиентом давления не менее 40 мм рт. ст. и площадью аортального отверстия не более 1,0 см², хотя интерпретация этих показателей проводится комплексно.
При аортальной недостаточности преобладает объемная перегрузка, вызывающая эксцентрическую гипертрофию с дилатацией полости левого желудочка. Митральный стеноз преимущественно приводит к увеличению левого предсердия и перегрузке правого желудочка, а при дилатационной кардиомиопатии доминируют расширение камер и снижение сократимости, а не выраженное утолщение стенок.
| Состояние | Тип гемодинамической перегрузки | Тип ремоделирования | Основные эхокардиографические признаки |
|---|---|---|---|
| Аортальный стеноз | Перегрузка давлением | Концентрическая гипертрофия | Утолщение стенок и увеличение массы миокарда левого желудочка, часто при нормальном размере его полости; повышенные скорость потока и градиент на аортальном клапане |
| Аортальная недостаточность | Перегрузка объемом | Эксцентрическая гипертрофия | Дилатация левого желудочка с увеличением конечного диастолического объема и постепенным утолщением стенок; определяется диастолический обратный поток через аортальный клапан |
| Митральный стеноз | Затруднение наполнения левого желудочка | Преимущественное увеличение левого предсердия | Утолщение и ограничение подвижности створок митрального клапана, увеличение площади левого предсердия, возможная вторичная перегрузка правого желудочка |
| Дилатационная кардиомиопатия | Снижение сократимости и объемная перегрузка | Дилатация с относительно тонкими стенками | Увеличение полости левого желудочка, снижение фракции выброса, глобальная гипокинезия; выраженная гипертрофия обычно отсутствует |
| Концентрическое ремоделирование | Повышенное давление без значительного увеличения массы | Увеличение относительной толщины стенок | Относительная толщина стенок более 0,42 при нормальном индексе массы миокарда левого желудочка |
| Концентрическая гипертрофия | Длительная перегрузка давлением | Увеличение массы и толщины стенок | Индекс массы миокарда повышен, относительная толщина стенок более 0,42; типичный вариант при аортальном стенозе |
Выраженность гипертрофии при аортальном стенозе зависит от длительности и степени клапанной обструкции, уровня артериального давления и индивидуальной реакции миокарда. Сначала гипертрофия поддерживает систолическую функцию, но со временем приводит к диастолической дисфункции, ишемии и фиброзу миокарда. При декомпенсации возможно снижение фракции выброса, несмотря на длительно сохранявшуюся концентрическую геометрию. Поэтому эхокардиографическая оценка должна включать не только толщину стенок, но и размеры камер, массу миокарда, трансвальвулярный градиент и сократимость левого желудочка.