2) субкостальной
3) верхушечной трехкамерной
4) верхушечной четырехкамерной (+)
Верхушечная четырехкамерная позиция обеспечивает визуализацию правого желудочка, правого предсердия и трехстворчатого клапана в одной плоскости. После выявления струи трикуспидальной регургитации с помощью цветового допплеровского картирования через нее устанавливают непрерывноволновой допплеровский контроль. В этой позиции ультразвуковой луч обычно удается направить максимально параллельно потоку регургитации, что позволяет корректно измерить пиковую скорость струи.
Расчет основан на модифицированном уравнении Бернулли: градиент давления между правым желудочком и правым предсердием равен 4V2, где V — максимальная скорость трикуспидальной регургитации в м/с. К полученному градиенту прибавляют расчетное давление в правом предсердии, которое ориентировочно оценивают по диаметру и коллабированию нижней полой вены при вдохе. Так определяется систолическое давление в правом желудочке; при отсутствии обструкции выносящего тракта правого желудочка и стеноза клапана легочной артерии оно приблизительно соответствует систолическому давлению в легочной артерии.
| Параметр | Диагностическое значение |
|---|---|
| Верхушечная четырехкамерная позиция | Стандартный доступ для регистрации струи трикуспидальной регургитации и измерения ее максимальной скорости. |
| Непрерывноволновой допплер | Позволяет определить максимальную, а не только локальную скорость регургитирующего потока; необходим для расчета давления. |
| Модифицированное уравнение Бернулли | ΔP = 4V2; чем выше скорость регургитационной струи, тем больше систолический градиент между правым желудочком и правым предсердием. |
| Оценка давления в правом предсердии | Проводится преимущественно по диаметру нижней полой вены и степени ее спадения на вдохе; необходима для перехода от градиента к давлению в правом желудочке. |
| Субкостальная позиция | Может использоваться как дополнительное окно при неудовлетворительной визуализации из верхушки, но не является основным ответом в приведенной совокупности вариантов. |
| Парастернальная длинная ось и верхушечная трехкамерная позиция | Не обеспечивают оптимальной визуализации трехстворчатого клапана и его регургитационной струи для стандартного расчета давления. |
| Ограничения метода | Недостоверность возможна при неполном допплеровском спектре, неправильном выравнивании луча, массивной регургитации, стенозе легочной артерии или обструкции выносящего тракта правого желудочка. |
Точность измерения зависит от качественного заполнения спектральной огибающей и выбора наибольшей зарегистрированной скорости из доступных акустических окон. При выраженной трикуспидальной регургитации скорость струи не всегда отражает истинное повышение давления, поэтому результат сопоставляют с размерами и функцией правых отделов сердца. Дополнительными признаками легочной гипертензии служат дилатация правого желудочка и предсердия, уплощение межжелудочковой перегородки и расширение легочной артерии.