2) жидкости в полости перикарда
3) тампонады сердца
4) констриктивного перикардита
Выраженное повышение давления в лёгочной артерии создаёт хроническую перегрузку правого желудочка сопротивлением. На ранних этапах развивается гипертрофия его стенки, а при истощении компенсаторных механизмов — увеличение конечного диастолического объёма, дилатация правого желудочка и правого предсердия, относительная недостаточность трёхстворчатого клапана и снижение сократимости правого желудочка. При этом левые камеры могут оставаться нормальными или уменьшаться вследствие снижения лёгочного кровотока и смещения межжелудочковой перегородки влево.
При эхокардиографии оценивают не только размеры камер, но и комплекс признаков перегрузки давлением: уплощение межжелудочковой перегородки с формированием D-образного левого желудочка, увеличение диаметра лёгочной артерии, расширение нижней полой вены со снижением её инспираторного коллабирования, повышение скорости трикуспидальной регургитации и ухудшение показателей функции правого желудочка — TAPSE, фракционного изменения площади и систолической скорости кольца трикуспидального клапана. Отсутствие дефекта перегородок или иного патологического сообщения по цветовой и спектральной допплерографии позволяет исключить объёмную перегрузку вследствие сброса крови слева направо и делает лёгочную гипертензию более вероятной причиной изолированного увеличения правых камер.
Эхокардиографическое исследование определяет вероятность лёгочной гипертензии, но не заменяет инвазивное измерение давления. При клинически значимом подозрении диагноз подтверждают катетеризацией правых отделов сердца; гемодинамическим критерием лёгочной гипертензии является среднее давление в лёгочной артерии более 20 мм рт. ст. в покое.
| Состояние | Преобладающий механизм | Ключевые эхокардиографические признаки | Значение дилатации правых камер |
|---|---|---|---|
| Высокая лёгочная гипертензия | Перегрузка правого желудочка давлением вследствие повышения лёгочного сосудистого сопротивления | Гипертрофия и дилатация правого желудочка, увеличение правого предсердия, D-образный левый желудочек, высокая скорость трикуспидальной регургитации, расширение лёгочной артерии | Типичный признак декомпенсации правых отделов при отсутствии внутрисердечного шунта |
| Перикардиальный выпот без тампонады | Накопление жидкости между листками перикарда без критического повышения внутриперикардиального давления | Эхонегативное пространство вокруг сердца; размеры камер могут сохраняться нормальными | Изолированная дилатация правых камер нехарактерна |
| Тампонада сердца | Сдавление камер повышенным внутриперикардиальным давлением с ограничением диастолического наполнения | Систолический коллапс правого предсердия, раннедиастолический коллапс правого желудочка, расширенная нижняя полая вена, выраженная дыхательная вариабельность трансмитрального и транстрикуспидального потоков | Правые камеры преимущественно коллабируют, а не дилатируются |
| Констриктивный перикардит | Ограничение диастолического наполнения ригидным перикардом и усиленная взаимозависимость желудочков | Респираторный сдвиг межжелудочковой перегородки, septal bounce, выраженная дыхательная вариабельность потоков, экспираторная реверсия диастолического кровотока в печёночных венах, annulus reversus | Возможны признаки системного венозного застоя, но изолированная дилатация правых камер не является ведущим критерием |
| Сброс крови слева направо | Хроническая объёмная перегрузка правых отделов и малого круга кровообращения | Дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток либо аномальный венозный возврат; патологический поток выявляется при допплерографии | Дилатация правых камер сочетается с визуализируемым или расчётным шунтом |
| Хроническая тяжёлая трикуспидальная регургитация | Объёмная перегрузка правого предсердия и правого желудочка | Расширение фиброзного кольца, широкий поток регургитации, систолическая реверсия кровотока в печёночных венах | Дилатация выражена, но определяется значимая клапанная регургитация как непосредственная причина |
Таким образом, увеличение только правых отделов требует последовательного исключения внутрисердечного шунта, значимой трикуспидальной регургитации и заболеваний перикарда. Морфологические изменения необходимо сопоставлять с допплеровской оценкой давления в лёгочной артерии и показателями функции правого желудочка. При высокой эхокардиографической вероятности лёгочной гипертензии дальнейшее обследование направляют на установление её клинической группы и причины. Окончательная гемодинамическая верификация проводится посредством катетеризации правых отделов сердца.