2) парастернальная позиция, короткая ось на уровне концов створок аортального клапана (+)
3) апикальная двухкамерная позиция
4) апикальная пятикамерная позиция
При трансторакальной эхокардиографии устья и проксимальные отделы коронарных артерий оптимально оцениваются в парастернальной позиции по короткой оси на уровне концов створок аортального клапана. Этот срез проходит через корень аорты и синусы Вальсальвы, где расположены устье ствола левой коронарной артерии и устье правой коронарной артерии. В поперечном изображении легче сопоставить происхождение сосудов с соответствующими аортальными синусами и оценить их начальный ход.
При нормальной анатомии устья коронарных артерий имеют непрерывное сообщение с просветом аорты, а кровоток по ним преимущественно диастолический. В режиме цветового допплеровского картирования можно подтвердить наличие потока в проксимальном сегменте, его направление и приблизительную проходимость сосуда; при подозрении на аномальное отхождение оценивают также межартериальный, интрамуральный или иное патологическое направление хода. Положение на уровне папиллярных мышц располагается слишком каудально, тогда как апикальные позиции не обеспечивают оптимального перпендикулярного изображения коронарных устьев.
Апикальная пятикамерная позиция позволяет исследовать выносящий тракт левого желудочка, аортальный клапан и гемодинамику в восходящей аорте, но коронарные устья в ней обычно визуализируются неполно и под неблагоприятным углом. Апикальная двухкамерная позиция ориентирована преимущественно на левое предсердие и левый желудочек и для оценки коронарного происхождения не предназначена.
| Эхокардиографическая позиция или метод | Что оценивается | Диагностическое значение и ограничения |
|---|---|---|
| Парастернальная короткая ось на уровне концов створок аортального клапана | Корень аорты, синусы Вальсальвы, устья и проксимальные сегменты правой и левой коронарных артерий | Оптимальный срез для определения места отхождения и начального направления коронарных сосудов |
| Нормальное эхокардиографическое изображение | Отдельное отхождение сосудов из соответствующих аортальных синусов, непрерывность просвета, диастолический коронарный кровоток | Отсутствие признаков аномального происхождения, выраженного расширения или локального нарушения потока |
| Парастернальная короткая ось на уровне концов папиллярных мышц | Средние отделы левого желудочка и папиллярный аппарат | Срез расположен ниже корня аорты, поэтому коронарные устья обычно не попадают в поле оценки |
| Апикальная двухкамерная позиция | Левое предсердие, левый желудочек, передняя и нижняя стенки | Не предназначена для надежной визуализации корня аорты и устьев коронарных артерий |
| Апикальная пятикамерная позиция | Выносящий тракт левого желудочка, аортальный клапан, начальный отдел восходящей аорты | Полезна для оценки клапана и трансвальвулярного градиента, но коронарные устья часто видны фрагментарно из-за косого хода луча |
| Цветовое и импульсно-волновое допплеровское исследование | Направление и фазность кровотока в проксимальных коронарных сегментах | Дополняет двумерную визуализацию, однако при малом диаметре сосуда и недостаточном акустическом окне отрицательный результат не исключает патологию |
Если коронарное происхождение не удается четко определить трансторакально, особенно при подозрении на врожденную аномалию, применяют чреспищеводную эхокардиографию, КТ-ангиографию или МР-ангиографию. КТ наиболее подробно показывает пространственное взаимоотношение коронарного сосуда с аортой и легочным стволом. Оценка коронарных устьев должна выполняться с учетом качества акустического окна, диаметра сосуда и возможных артефактов. Таким образом, выбранный уровень короткой оси обеспечивает наиболее прямую визуализацию анатомической зоны происхождения обеих коронарных артерий.