2) парастернальный доступ по длинной оси ЛЖ
3) парастернальный доступ по короткой оси на уровне аорты
4) пятикамерное из верхушечного доступа (+)
Оптимальным является апикальное пятикамерное сечение, которое получают из четырехкамерной позиции небольшим наклоном датчика кпереди. В этом сечении одновременно визуализируются левый желудочек, левое предсердие, правые отделы сердца, а также выносящий тракт левого желудочка и корень аорты. Направление ультразвукового луча при апикальном доступе максимально приближено к направлению антеградного кровотока из левого желудочка в аорту, поэтому угол инсонации минимален, а измеренная допплеровская скорость наиболее достоверна.
Для оценки кровотока в выносящем тракте применяют импульсно-волновой допплер с размещением контрольного объема непосредственно проксимальнее аортального клапана. При необходимости определения максимальной скорости через аортальный клапан и расчета трансклапанного градиента используют постоянно-волновой допплер. Градиент давления может быть ориентировочно рассчитан по упрощенному уравнению Бернулли: ΔP = 4V², где V — максимальная скорость кровотока в м/с.
Четырехкамерная позиция не обеспечивает полноценной визуализации выносящего тракта и аорты, парастернальный продольный доступ чаще дает менее благоприятный угол для регистрации потока, а короткоосевая позиция отображает преимущественно поперечное сечение структур. Поэтому пятикамерное апикальное сечение является стандартной исходной позицией для допплеровской оценки скорости кровотока в выносящем тракте левого желудочка и выявления обструкции.
| Эхокардиографическая позиция или метод | Основные визуализируемые структуры | Допплеровская ценность | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Апикальное четырехкамерное сечение | Оба желудочка и оба предсердия | Оценка размеров камер, сократимости и атриовентрикулярного кровотока | Выносящий тракт левого желудочка и корень аорты обычно не входят в сечение |
| Апикальное пятикамерное сечение | Четыре камеры, выносящий тракт левого желудочка, аортальный клапан и корень аорты | Наиболее подходящая позиция для измерения скорости потока в LVOT и через аортальный клапан | При выраженной аортальной патологии максимальная скорость может лучше регистрироваться из других акустических окон |
| Парастернальное сечение по длинной оси | Левый желудочек, левое предсердие, LVOT и аорта в продольном направлении | Хорошо подходит для морфологической оценки клапана, стенок и диаметра LVOT | Угол между лучом и потоком может быть менее благоприятным для точного измерения скорости |
| Парастернальное сечение по короткой оси на уровне аорты | Поперечное изображение аортального клапана и корня аорты | Оценка числа створок, их раскрытия, комиссур и косвенных признаков клапанной патологии | Не является оптимальным для количественного измерения продольной скорости кровотока |
| Импульсно-волновой допплер | Локальный участок потока в LVOT | Определение скорости и спектра кровотока в заданной точке, обычно проксимальнее аортального клапана | Ограниченная способность регистрировать очень высокие скорости из-за предела Найквиста |
| Постоянно-волновой допплер | Поток вдоль всей линии прохождения ультразвукового луча | Измерение максимальной скорости при клапанном стенозе и расчет градиента давления | Не позволяет точно локализовать участок, которому соответствует зарегистрированная максимальная скорость |
При интерпретации результата необходимо стремиться к максимально параллельному расположению допплеровского луча и потока, поскольку измеренная скорость снижается при увеличении угла инсонации. При подозрении на аортальный стеноз используют несколько акустических окон и учитывают наибольшую зарегистрированную скорость. Дополнительно сопоставляют данные с площадью аортального клапана, формой спектра и морфологией створок. Это позволяет отличить клапанную обструкцию от динамической обструкции выносящего тракта левого желудочка.