2) апикальной 5 камерной
3) апикальной 4 камерной (+)
4) парастернальной длинной оси левого желудочка
Первичный дефект межпредсердной перегородки (дефект ostium primum) расположен в ее нижней части, непосредственно над атриовентрикулярными клапанами, в области эндокардиальных подушечек. Апикальная четырехкамерная проекция оптимально отображает нижний отдел межпредсердной перегородки, область креста сердца и взаимоотношение створок митрального и трикуспидального клапанов. Поэтому именно в этой проекции наиболее надежно выявляются отсутствие ткани перегородки и сопутствующая аномалия атриовентрикулярных клапанов.
Для первичного дефекта характерны низкое расположение шунта, общий или расщепленный атриовентрикулярный клапан, а также нарушение нормального уровня прикрепления клапанных створок. При цветном допплеровском картировании обычно определяется сброс крови слева направо; его наличие, направление и объем оценивают с учетом размеров дефекта, дилатации правых отделов сердца и признаков перегрузки малого круга кровообращения.
Субкостальная четырехкамерная проекция также может использоваться для подтверждения дефекта, особенно у детей, однако в представленном выборе диагностически наиболее характерной является апикальная четырехкамерная проекция. Апикальная пятикамерная проекция предназначена преимущественно для оценки выносящего тракта левого желудочка и аорты, а парастернальная длинная ось левого желудочка не обеспечивает полноценной визуализации нижней части межпредсердной перегородки.
| Вариант межпредсердного сообщения | Анатомическая локализация | Наиболее информативная эхокардиографическая оценка | Характерные сопутствующие признаки |
|---|---|---|---|
| Первичный дефект (ostium primum) | Нижняя часть перегородки, над атриовентрикулярными клапанами | Апикальная четырехкамерная проекция | Дефект эндокардиальных подушечек, расщепление митральной створки, общий или диспластичный атриовентрикулярный клапан |
| Вторичный дефект (ostium secundum) | Центральная или средняя часть межпредсердной перегородки, в области овальной ямки | Субкостальная и апикальная четырехкамерные проекции с цветным допплеровским картированием | Изолированный левоправый сброс, дилатация правого желудочка и правого предсердия |
| Дефект типа sinus venosus | Верхняя или нижняя часть перегородки вблизи впадения полых вен | Апикальная, субкостальная и специализированные верхние срезы | Частое сочетание с частичным аномальным возвратом легочных вен |
| Дефект коронарного синуса | Нижне-задняя часть перегородки в области крыши коронарного синуса | Апикальная четырехкамерная и специализированные задние срезы | Может сочетаться с персистирующей левой верхней полой веной |
| Открытое овальное окно | Щелевидное сообщение в области овальной ямки без истинного дефицита ткани | Субкостальная или апикальная четырехкамерная проекция, проба с контрастом | Обычно отсутствует постоянный левоправый сброс; возможен кратковременный право-левый сброс при пробе Вальсальвы |
| Оценка гемодинамической значимости | Не определяется только размером отверстия | Комплексная оценка в двухмерном режиме, допплерографии и М-режиме | Учитываются объем шунта, размеры правых камер, давление в легочной артерии и признаки перегрузки объемом |
Выбор апикальной четырехкамерной проекции основан на анатомическом положении первичного дефекта и его тесной связи с атриовентрикулярными клапанами. При исследовании необходимо оценивать не только наличие сообщения между предсердиями, но и строение клапанного аппарата, размеры камер сердца и направление сброса. Для подтверждения находки используют несколько взаимно перпендикулярных срезов и цветное допплеровское картирование. Дифференциация первичного дефекта с вторичным дефектом и открытым овальным окном имеет принципиальное значение для определения прогноза и тактики лечения.