2) только дистальном отделе
3) только среднем отделе
4) среднем и дистальном отделах
Атеросклеротическое поражение почечной артерии преимущественно развивается в области её устья и прилежащего проксимального сегмента. Это связано с продолжением атеросклеротического процесса из стенки abdominal aorta, а также с особенностями кровотока в зоне отхождения сосуда, где возникают турбулентность и повышенное напряжение сдвига. Бляшка может распространяться на первые 1–2 см почечной артерии и вызывать гемодинамически значимый стеноз.
Сужение просвета приводит к снижению перфузионного давления в почке и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Клиническими последствиями могут быть реноваскулярная артериальная гипертензия, ухудшение функции почек и ишемическая нефропатия. При ультразвуковом исследовании о значимом стенозе обычно свидетельствуют локальное ускорение кровотока в проксимальном отделе артерии, повышение пиковой систолической скорости примерно свыше 180–200 см/с, увеличение почечно-аортального коэффициента более 3,5, постстенотическая турбулентность и спектральное расширение.
Преимущественная локализация в среднем и дистальном отделах характернее для фибромускулярной дисплазии, а не для атеросклероза. Для неё типичны поражение молодых пациентов, чаще женщин, отсутствие выраженного атеросклероза аорты и ультразвуковая картина множественных чередующихся стенозов и расширений по типу нитки бус . Поэтому поражение устья и первого сегмента является ключевым топографическим признаком атеросклеротического стеноза почечной артерии.
| Признак | Атеросклеротический стеноз | Фибромускулярная дисплазия |
|---|---|---|
| Типичная локализация | Устье и проксимальный, первый сегмент почечной артерии | Средний и дистальный отделы, иногда внутрипочечные ветви |
| Связь с аортой | Часто продолжается с атеросклеротической бляшкой брюшной аорты | Обычно не связана с атеросклеротическим поражением аорты |
| Морфология стенки | Фокальная или эксцентричная плотная бляшка, неровность контура, кальцинаты | Чередование стенозов и расширений по типу нитки бус |
| Типичный контингент | Пациенты старшего возраста с артериальной гипертензией и другими проявлениями атеросклероза | Чаще молодые женщины с ранней или резистентной гипертензией |
| Допплеровский признак значимого стеноза | Фокальное ускорение потока в проксимальном сегменте, обычно PSV >180–200 см/с и RAR >3,5 | Множественные зоны ускорения, постстенотические изменения и выраженная вариабельность спектра |
| Внутрипочечный кровоток | При выраженном стенозе возможны запаздывание нарастания систолического потока и низкоамплитудный спектр типа tardus-parvus | Изменения зависят от протяжённости и множественности поражений |
| Основной механизм гипертензии | Ишемия почки с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Также ренин-зависимая гипертензия вследствие стенозирования почечной артерии |
При выявлении проксимальной бляшки необходимо оценивать степень стеноза, состояние обеих почечных артерий и признаки поражения аорты. Ультразвуковые данные интерпретируют вместе с клинической картиной, динамикой функции почек и результатами КТ- или МР-ангиографии. Изолированное поражение среднего или дистального сегмента требует исключения фибромускулярной дисплазии и других неатеросклеротических артериопатий. Таким образом, устье и первый сегмент являются наиболее характерной зоной атеросклеротического поражения почечной артерии.