2) перпендикулярное
3) двухфазное
4) ретроградное (+)
Ретроградное направление кровотока возникает из-за гемодинамически значимого стеноза или окклюзии подключичной артерии проксимальнее отхождения позвоночной артерии. Давление в дистальном сегменте подключичной артерии снижается, поэтому кровь начинает поступать к верхней конечности через позвоночную артерию в обратном направлении — от вертебробазилярного бассейна к подключичной артерии. При постоянной форме этот реверс регистрируется в покое и сохраняется в течение всего сердечного цикла, а не появляется только при нагрузке.
Задняя соединительная артерия может участвовать в формировании внутричерепного коллатерального пути, поддерживая кровоснабжение базилярной системы за счет перераспределения крови из бассейна внутренней сонной артерии. Однако при сохраняющемся градиенте давления между интракраниальным и дистальным подключичным сегментами это не устраняет обратный ток в экстракраниальной части ипсилатеральной позвоночной артерии. Поэтому при ультразвуковом исследовании выявляется постоянный ретроградный спектральный кровоток; направление следует оценивать по спектральной допплерографии, поскольку цветовая окраска зависит от выбранной цветовой карты.
Постоянный реверс кровотока соответствует полной, или постоянной, форме подключично-позвоночного обкрадывания. В отличие от начальных вариантов, при которых отмечаются лишь систолическое замедление или кратковременная инверсия потока, здесь изменение направления является устойчивым и может усиливаться после физической нагрузки или реактивной гиперемии конечности.
| Гемодинамический вариант | Направление кровотока в позвоночной артерии | Основной допплерографический признак | Интерпретация |
|---|---|---|---|
| Норма | Антероградное | Постоянный поток к полости черепа с физиологической пульсовой формой | Гемодинамически значимого препятствия проксимальнее устья позвоночной артерии нет |
| Начальная форма обкрадывания | Антероградное с замедлением | Мидсистолическая выемка или кратковременное снижение скорости потока | Признак проксимального поражения подключичной артерии; реверс еще не сформирован |
| Интермиттирующая форма | Двухнаправленное | Систолический компонент направлен ретроградно, диастолический сохраняет антероградное направление | Неполное обкрадывание, часто выявляемое или усиливающееся при нагрузочной пробе |
| Постоянная форма | Ретроградное | Устойчивый обратный спектральный поток в покое, нередко на протяжении всего сердечного цикла | Полный синдром подключично-позвоночного обкрадывания |
| Коллатерализация через заднюю соединительную артерию | В экстракраниальной ипсилатеральной позвоночной артерии сохраняется ретроградное | Признаки перераспределения кровотока в вертебробазилярной системе при хроническом поражении | Внутричерепной коллатеральный путь компенсирует перфузию, но не устраняет градиент давления к подключичной артерии |
| Гипоплазия или окклюзия позвоночной артерии | Поток резко снижен или отсутствует | Нет типичного стабильного реверса; анатомический просвет изменен | Важный дифференциальный признак, требующий подтверждения по дуплексному сканированию и ангиографическим методам |
Для подтверждения синдрома оценивают обе позвоночные артерии, подключичные артерии и разницу артериального давления на верхних конечностях. Постоянный ретроградный поток в сочетании с проксимальным стенозом или окклюзией подключичной артерии является ключевым ультразвуковым критерием. Клинически возможны вертебробазилярные симптомы, ишемия руки или их сочетание, особенно при нагрузке. При выраженных симптомах и значимом поражении требуется уточнение анатомии по КТ-ангиографии или МР-ангиографии для выбора метода реваскуляризации.