2) переходный синдром подключично-позвоночного обкрадывания
3) постоянный синдром подключично-позвоночного обкрадывания (+)
4) латентный синдром подключично-позвоночного обкрадывания
Плечеголовной ствол является крупным артериальным сосудом, от которого отходят правая общая сонная и правая подключичная артерии. При его окклюзии резко снижается перфузионное давление в правой подключичной артерии дистальнее места поражения. Для обеспечения кровотока к правой верхней конечности формируется коллатеральный путь через вертебрально-базилярную систему: кровь направляется из базилярной артерии по правой позвоночной артерии в обратном направлении, далее — в подключичную артерию. Такой постоянный ретроградный кровоток и представляет собой постоянный синдром подключично-позвоночного обкрадывания.
При дуплексном сканировании выявляются отсутствие кровотока в просвете плечеголовного ствола, снижение давления на правой руке и стойкая реверсия кровотока по правой позвоночной артерии уже в покое. Разница систолического артериального давления между руками обычно превышает 20 мм рт. ст. При физической нагрузке правой верхней конечности или реактивной гиперемии выраженность обратного кровотока увеличивается, поскольку возрастает потребность мышц в перфузии. Клинически возможны головокружение, атаксия, диплопия, преходящие зрительные нарушения и синкопальные состояния, особенно провоцируемые работой правой рукой, а также признаки ишемии конечности.
Латентная форма характеризуется сохранённым прямым кровотоком по позвоночной артерии в покое и его изменением только при функциональной пробе; переходная форма сопровождается переменным или двунаправленным кровотоком. При полной окклюзии плечеголовного ствола гемодинамический дефект фиксирован, поэтому развивается постоянная форма, что обосновывает выбор отмеченного ответа.
| Форма гемодинамического нарушения | Состояние проксимального сегмента | Кровоток по позвоночной артерии | Данные функциональной пробы | Типичные проявления |
|---|---|---|---|---|
| Латентная | Умеренный или выраженный стеноз без критического ограничения перфузии | Сохраняет прямое направление в покое | Реверсия или значительное снижение скорости после нагрузки конечности | Обычно бессимптомное течение |
| Переходная (интермиттирующая) | Гемодинамически значимый стеноз | Двунаправленный кровоток или эпизодическая реверсия | Усиление обратного компонента при пробе с реактивной гиперемией | Преходящие симптомы вертебробазилярной недостаточности |
| Постоянная | Окклюзия или критический стеноз подключичной артерии либо плечеголовного ствола | Стойкий ретроградный кровоток в покое | После нагрузки реверсия становится более выраженной | Неврологические симптомы и ишемия соответствующей руки |
| Окклюзия плечеголовного ствола | Перекрыт приток к правой общей сонной и правой подключичной артериям | Наиболее вероятна постоянная реверсия по правой позвоночной артерии | Проба выявляет усиление уже существующего феномена обкрадывания | Асимметрия давления, снижение пульса справа, возможны вертебробазилярные симптомы |
| Основной ультразвуковой критерий | Отсутствие просвета и цветового сигнала в зоне окклюзии | Изменение спектра от двунаправленного до полностью ретроградного | Оценка реакции на нагрузку и гиперемию | Позволяет определить степень функциональной компенсации |
| Подтверждающая визуализация | КТ-ангиография или МР-ангиография уточняет протяжённость поражения | Определяется источник и направление коллатерального кровотока | Функциональные пробы дополняют, но не заменяют анатомическую оценку | Необходима для выбора эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации |
Сам факт обратного кровотока по позвоночной артерии называют феноменом обкрадывания, а сочетание этого признака с неврологическими или ишемическими симптомами — синдромом. При выявлении окклюзии оценивают также состояние сонных, позвоночных и подключичных артерий, коллатеральное кровообращение и риск эмболических осложнений. Лечение включает коррекцию атеросклеротических факторов риска и, при симптомном или гемодинамически значимом поражении, восстановление кровотока эндоваскулярным либо хирургическим методом.