2) апостематозный пиелонефрит
3) опухолевое поражение почки (+)
4) гломерулонефрит
Ксантогранулематозный пиелонефрит — редкая форма длительно текущего обструктивно-инфекционного воспаления, при которой паренхима почки постепенно замещается ксантомными макрофагами, грануляционной и фиброзной тканью. Чаще заболевание связано с мочекаменной болезнью, коралловидным конкрементом и нарушением оттока мочи. При ультразвуковом исследовании выявляются увеличение и деформация почки, неоднородность паренхимы, множественные гипоэхогенные полости, соответствующие воспалительным очагам или абсцессам, расширение чашечно-лоханочной системы и акустические тени от конкрементов.
Указанные изменения могут имитировать объемное образование, особенно почечно-клеточный рак и другие опухолевые поражения почки. В обоих случаях возможны увеличение органа, неоднородная эхоструктура, локальные зоны деструкции и нарушение нормальной анатомии. Поэтому при обнаружении подобной картины необходимо оценить наличие конкрементов, признаки обструкции, периренальное воспаление, характер кровотока по допплерографии и состояние контралатеральной почки; для уточнения распространенности обычно применяют КТ с контрастированием, где классическим признаком ксантогранулематозного процесса считают картину медвежьей лапы .
Дифференциация с опухолью принципиально важна, поскольку тактика лечения различается: при опухоли определяют распространенность и возможность хирургического лечения, а при инфекционно-деструктивном процессе учитывают посев мочи, антибактериальную терапию, дренирование и функциональное состояние почки. Окончательное разграничение иногда возможно только по результатам морфологического исследования, поскольку ультразвуковые признаки ксантогранулематозного пиелонефрита не являются патогномоничными.
| Состояние | Типичные ультразвуковые признаки | Дифференциально-диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Ксантогранулематозный пиелонефрит | Увеличенная деформированная почка, неоднородная паренхима, множественные гипоэхогенные полости, конкременты, расширение чашечек | Сочетание деструкции паренхимы с обструкцией, крупным или коралловидным камнем и признаками хронического воспаления; на КТ возможен симптом медвежьей лапы |
| Почечно-клеточная опухоль | Солидное или смешанное образование, неоднородная эхогенность, участки некроза и кровоизлияния, патологическая васкуляризация | Фокальный характер поражения, опухолевый кровоток, инвазия венозной системы или соседних тканей; воспалительные изменения могут отсутствовать |
| Апостематозный пиелонефрит | Множественные мелкие гипоэхогенные очаги или микроабсцессы, отек и неоднородность паренхимы | Острое начало, лихорадка, выраженный воспалительный синдром; обычно нет длительно сформировавшейся грубой деформации почки и коралловидного конкремента |
| Абсцесс почки | Ограниченное округлое жидкостное образование с неоднородным содержимым, толстой стенкой и возможными внутренними перегородками | Преимущественно локальный процесс; подтверждается признаками нагноения на КТ, клиникой инфекции и, при необходимости, результатами дренирования |
| Медуллярный нефрокальциноз | Эхогенные пирамиды с задней акустической тенью или реверберацией, иногда мелкие кальцинаты | Преимущественно двустороннее поражение без выраженного увеличения почки, инфильтративной массы и разрушения паренхимы |
| Хронический пиелонефрит | Уменьшение почки, истончение паренхимы, неровность контуров, деформация чашечек, локальные рубцы | Преобладает рубцовая атрофия, а не массивная ксантоматозная деструкция с множественными полостями и выраженным увеличением органа |
При подозрении на ксантогранулематозный пиелонефрит ультразвуковая картина должна рассматриваться вместе с клиническими и лабораторными данными. Наиболее информативна комплексная оценка в режиме серой шкалы, допплерографии и прицельной КТ или МРТ. Обнаружение нефункционирующей разрушенной почки с хронической инфекцией нередко становится основанием для хирургического лечения, однако до операции важно исключить или подтвердить опухолевый процесс. Степень уверенности в диагнозе повышается при сочетании обструкции, конкрементов, гнойно-воспалительных изменений и характерной лучевой картины.