2) обструкции маленьким конкрементом
3) уменьшении фильтрации в пораженной почке (+)
4) атрофии мышечного слоя стенки чашечно-лоханочной системы
Степень расширения чашечно-лоханочной системы отражает не только наличие препятствия, но и объём мочи, поступающей в лоханку, внутрипросветное давление и растяжимость её стенок. Поэтому ультразвуковая выраженность гидронефроза не является прямым показателем тяжести обструкции. При сохранённой фильтрации даже небольшое препятствие может сопровождаться повышением давления и заметной дилатацией чашечек и лоханки.
При снижении фильтрации в поражённой почке образуется мало мочи, и поток, поддерживающий повышение давления выше уровня обструкции, уменьшается. В результате даже выраженная или полная обструкция может сопровождаться минимальным расширением либо отсутствием дилатации чашечно-лоханочной системы. Такая ситуация возможна при тяжёлом поражении паренхимы, хронической обструктивной нефропатии, выраженном снижении функции нефронов и олигурии; отсутствие гидронефроза в этих условиях не исключает обструкцию.
Ультразвуковая оценка должна включать не только размеры лоханки и чашечек, но и толщину паренхимы, эхогенность почки, наличие кортикомедуллярной дифференцировки, мочеточниковых выбросов и различий между почками. При несоответствии клинической картины и ультразвуковых данных применяют методы функциональной оценки — динамическую нефросцинтиграфию с диуретической пробой, а также КТ- или МР-урографию по показаниям.
| Ситуация | Фильтрация и диурез | Ожидаемая ультразвуковая картина | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Отсутствие обструкции | Сохранены | Чашечки и лоханка не расширены, паренхима обычной толщины | Нормальная картина не исключает начинающееся функциональное нарушение |
| Острая обструкция при сохранённой функции | Мочеобразование продолжается | Дилатация может отсутствовать в первые часы, затем нарастает | Отрицательный результат раннего УЗИ не исключает обструкцию |
| Выраженная обструкция при сохранённой фильтрации | Поступление мочи в лоханку значительное | Расширение лоханки и чашечек, иногда истончение паренхимы | Степень гидронефроза обычно лучше коррелирует с повышением давления |
| Обструкция при сниженной фильтрации поражённой почки | Диурез резко уменьшен или отсутствует | Дилатация слабая, минимальная либо отсутствует | Ключевой пример несоответствия между тяжестью обструкции и УЗ-картиной |
| Хроническая обструкция | Функция постепенно снижается | Расширение чашечек, истончение коркового слоя, нарушение архитектоники | Выраженность расширения зависит от длительности процесса и остаточной функции |
| Олигурия или обезвоживание без полной обструкции | Поступление мочи в верхние мочевые пути уменьшено | Чашечно-лоханочная система может быть не расширена | Функциональные условия способны маскировать анатомическое препятствие |
| Подозрение на обструкцию при сомнительном УЗИ | Функция оценивается комплексно | Учитываются паренхима, мочеточниковые выбросы, допплеровские показатели и данные второй почки | При необходимости выполняются КТ-/МР-урография или диуретическая нефросцинтиграфия |
Таким образом, дилатация чашечно-лоханочной системы является следствием давления и мочевого потока, а не самостоятельной мерой степени обструкции. При малом объёме мочеобразования повышенное давление выше препятствия может не формироваться, даже если просвет мочевых путей полностью перекрыт. Наиболее опасна интерпретация отсутствия гидронефроза как доказательства отсутствия обструкции у пациента с нефункционирующей или резко гипофункционирующей почкой. Окончательная оценка должна основываться на совокупности ультразвуковых, клинических и функциональных данных.