2) региональный орган управления здравоохранением
3) территориальный отдел Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
4) территориальный фонд обязательного медицинского страхования (+)
Медико-экономический контроль является элементом контроля в системе обязательного медицинского страхования. Его содержание заключается в проверке соответствия представленных медицинской организацией реестров счетов, сведений об оказанной помощи, ее объемах и стоимости условиям территориальной программы ОМС, договору на оказание и оплату медицинской помощи, установленным тарифам и распределенным объемам. Такие проверки вправе проводить территориальные фонды обязательного медицинского страхования, в том числе при контроле деятельности страховых медицинских организаций и использования средств ОМС.
В ходе контроля оцениваются правильность кодирования случаев лечения, обоснованность предъявленных к оплате объемов, соблюдение тарифов, отсутствие дублирования счетов, соответствие медицинской документации заявленным услугам и основаниям их оплаты. По результатам могут выявляться нарушения, не подлежащие оплате, финансовые санкции, требования об устранении нарушений и возврате необоснованно полученных средств. Медико-экономический контроль следует отличать от медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи: последние имеют более выраженную экспертную направленность и могут включать оценку обоснованности сроков, объемов и качества лечения.
Территориальный орган Росздравнадзора осуществляет государственный контроль в сфере обращения лекарственных средств, медицинских изделий и качества и безопасности медицинской деятельности, но не является основным субъектом медико-экономического контроля в системе ОМС. Региональный орган управления здравоохранением организует оказание медицинской помощи и реализует полномочия субъекта Российской Федерации, а территориальный орган Роспотребнадзора контролирует санитарно-эпидемиологическое благополучие и защиту прав потребителей. Поэтому именно территориальный фонд ОМС соответствует полномочиям, связанным с финансово-экономической проверкой оплаты медицинской помощи по программе ОМС.
| Вид контроля или экспертизы | Основной предмет проверки | Уполномоченный субъект | Типичный результат |
|---|---|---|---|
| Медико-экономический контроль | Соответствие объемов, стоимости и условий оказанной помощи договору, тарифам и программе ОМС | Территориальный фонд ОМС, страховая медицинская организация в пределах полномочий | Подтверждение оплаты либо выявление случаев, не подлежащих оплате, и финансовые санкции |
| Медико-экономическая экспертиза | Обоснованность сроков, объемов и условий лечения по данным медицинской документации | Страховая медицинская организация, территориальный фонд ОМС | Экспертное заключение о соответствии оказанной помощи установленным требованиям |
| Экспертиза качества медицинской помощи | Своевременность, правильность диагностики и лечения, достижение планируемого результата, соблюдение порядков и клинических рекомендаций | Эксперт по качеству медицинской помощи по поручению субъекта контроля ОМС | Заключение о дефектах качества, их последствиях и необходимости корректирующих мер |
| Государственный контроль Росздравнадзора | Качество и безопасность медицинской деятельности, обращение лекарственных средств и медицинских изделий | Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальные органы | Предписание, административные меры или иные меры государственного надзора |
| Управленческий контроль субъекта Российской Федерации | Организация медицинской помощи, выполнение государственных заданий, соблюдение региональных программ | Региональный орган управления здравоохранением | Организационные решения, ведомственные поручения, контроль исполнения |
| Санитарно-эпидемиологический контроль | Соблюдение санитарных правил, противоэпидемических требований и законодательства о защите прав потребителей | Территориальный орган Роспотребнадзора | Акт проверки, предписание, административные меры при выявлении нарушений |
Таким образом, критерием разграничения полномочий является не сам факт проверки медицинской организации, а предмет контроля. Если оцениваются обоснованность предъявления медицинской помощи к оплате и расходование средств ОМС, применяется механизм медико-экономического контроля. Его нормативной основой служат законодательство об обязательном медицинском страховании, территориальная программа ОМС, тарифные соглашения и договоры на оказание и оплату медицинской помощи.