Отбора пациентов на противовирусную терапию (ПВТ) осуществляется на основании следующих критериев
1. должна быть мотивированность пациента;+
2. не должно быть противопоказаний;+
3. основной критерий начала – это степень поражения печени;+
4. при стадии фиброза F0-F1 по шкале METAVIR рекомендовано начать терапию;
5. при стадии фиброза F0-F1 по шкале METAVIR решение о начале терапии может быть отсрочено по согласованию с пациентом.+
Рекомендуется терапии ХГС, если у пациента с ВИЧ-инфекцией обнаружены
1. CD4+-лимфоциты более 500 кл/мл до антиретровирусной терапии (АРТ);+
2. CD4+-лимфоциты более 500 кл/мл, то можно отложить на 2 года;
3. CD4+-лимфоциты менее 500 кл/мл до АРТ, если активность ХГС высокая;+
4. CD4+-лимфоциты менее 500 кл/мл после АРТ, если активность ХГС умеренная;+
5. CD4+-лимфоциты менее 500 кл/мл, то нужно отложить на 1 год.
Свойства гена вируса гепатита С (ВГС)
1. имеет гетерогенность, поэтому выделяют 8 генотипов;+
2. интегрирует в ДНК инфицированной клетки;
3. копируется вирусной РНК-полимеразой, которая допускает ошибки;+
4. представлен одноцепочечной ДНК;
5. представлен одноцепочечной РНК.+
Особенности начала терапии при ВИЧ/ВГС-коинфекции
1. если РНК ВГС снижается, но не исчезает, то терапию начинают через 12 недель;+
2. перед началом в течение 4 недель контроль содержания РНК ВГС;+
3. перед началом в течение 6 недель контроль содержания РНК ВГС;
4. терапию начинают, если РНК ВГС не снижается;+
5. терапию начинают, если РНК ВГС, не контролируя количественные изменения вирусной нагрузки.
Свойства и дозировки даклатасвира
1. даклатасвир – универсальный ингибитор белка NS3A;
2. даклатасвир – универсальный ингибитор белка NS4A;
3. даклатасвир – универсальный ингибитор белка NS5A;+
4. дозировка — 1 таблетка (60 мг) в день или 2 таблетки по 30 мг в день, независимо от приёма пищи;+
5. дозировка — 2 таблетка (60 мг) в день, независимо от приёма пищи.
Свойства и дозировка софосбувира
1. дозировка — 1 таблетка (400 мг) в день, утром;+
2. дозировка — 2 таблетка (400 мг) в день, утром и вечером;
3. он является универсальным, так как действует на полимеразу всех генотипов;+
4. софосбувир –ингибитор белка NS3, т.е. сериновой протеазы вируса;
5. софосбувир –ингибитор белка NS5В, т.е. РНК-зависимой РНК-полимеразы ВГС.+
Для этиологического агента гепатита С справедливо
1. в каплях биологических жидкостей сохраняет инфекционность в течение 15 мин при комнатной температуре;+
2. имеет широкое распространение среди домашних и диких животных;
3. инактивируется полностью за 2 минуты при температуре 100° C;+
4. принадлежит к семейству флавивирусов;+
5. является мелким оболочечным вирусом, размером около 60 нм.+
Если получен негативный результат лечения, т.е. УВО не достигнут, то
1. должна назначаться повторная терапия;+
2. не должна назначаться повторная терапия;
3. повторная терапия ОГС может проводится в соответствии со стандартом лечения острого гепатита С;
4. при новой терапии ХГС должны учитываться: результат предыдущего лечения и использованные препараты;+
5. терапия должна проводится в соответствии со стандартом лечения хронического гепатита С.+
При остром гепатите С у ВИЧ-инфицированных возможно
1. вслед за РНК ВГС станет обнаруживаться кор-антиген;+
2. к концу острого периода возможно обнаружение core, NS3, NS4, NS5;+
3. к концу острого периода возможно обнаружение р7, core, NS3, NS5;
4. самым ранним маркеров будет РНК ВГС;+
5. увеличение сегонегативного окна до 12 недель.+
Следующие схемы применимы для терапии острого гепатита С (моно- и коинфекции) препаратами прямого противовирусного действия для
1. пациентов, инфицированных ВИЧ и ВГС любого генотипа используется комбинация софосбувира и даклатасвира в течение 12 недель;+
2. пациентов, инфицированных ВИЧ и ВГС любого генотипа используется комбинация софосбувира и даклатасвира в течение 16 недель;
3. пациентов, инфицированных ВИЧ и ВГС любого генотипа используется комбинация софосбувира и даклатасвира в течение 24 недель;
4. пациентов, инфицированных только ВГС любого генотипа используется комбинация софосбувира и даклатасвира в течение 12 недель;
5. пациентов, инфицированных только ВГС любого генотипа используется комбинация софосбувира и даклатасвира в течение 8 недель.+
Чувствительность качественных и количественных ПЦР-тестов
1. 10 МЕ/мл (качественный);+
2. 12 МЕ/мл (качественный);+
3. 15 МЕ/мл (качественный);+
4. 300 МЕ/мл (количественный);+
5. 60 МЕ/мл (качественный).+
Лабораторная диагностика базируется на определении специфических маркеров, отмеченных в СП 3.1.3112-13, и заключается в следующем
1. РНК ВГС выявляют молекулярно-биологическим методом;+
2. анти-ВГС IgG выявляют в сыворотке/плазме крови серологическими методами;+
3. анти-ВГС IgМ в качестве маркера острой инфекции неинформативны;+
4. анти-Е1Е2 IgG выявляют в сыворотке/плазме крови серологическими методами;
5. антител к core, NS3, NS4, NS5 определяют для подтверждения ранее обнаруженных анти-ВГС серологическими методами.+
Для определения стадии фиброза печени используют следующие методы
1. «биохимическая биопсия», т.е. расчёт по биохимическим показателям (ФиброТест, ФиброМетр), менее информативный метод, чем ПБП, но неинвазивный и безопасный для пациента;+
2. УЗИ печени, менее информативный метод, чем ПБП, но неинвазивный и безопасный для пациента;
3. пункционная биопсия печени (ПБП), очень информативный метод, но инвазивный, очень редко возможны осложнения;+
4. рентген печени, менее информативный метод, чем ПБП, но неинвазивный;
5. транзиентная эластометрия печени, менее информативный метод, чем ПБП, но неинвазивный и безопасный для пациента.+
Рекомендуемые дозы разрешённых препаратов интерферонов составляют
1. для ЦеПегИФН-α2b — 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю, вводится подкожно или в/м в течение 24 недель;+
2. для пегИФН-α2b — 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю, вводится подкожно или в/м в течение 24 недель;+
3. для пегИФН-α2b и ЦеПегИФН-α2b — 1,8 мкг/кг 1 раз в неделю, вводится подкожно или в/м в течение 24 недель;
4. для пегИФН-α2а — 150 мкг/кг 1 раз в неделю, вводится подкожно или в/м в течение 24 недель;
5. для пегИФН-α2а — 180 мкг/кг 1 раз в неделю, вводится подкожно или в/м в течение 24 недель.+
Критерии установления хронического гепатита С
1. УЗИ органов брюшной полости;
2. длительность инфекции более 6 месяцев;+
3. результаты лабораторного и инструментального обследования;+
4. характерные клинические признаки.+
Структура путей передачи ВИЧ в разных возрастных группах
1. второе место у взрослых и подростков занимает наркотический (около 40-41%);+
2. третье место у взрослых и подростков занимает гомосексуальный (МСМ), до 2-3%;+
3. у взрослых лиц доминирует гетеросексуальный (около 57%);+
4. у детей основной путь инфицирования — вертикальный;+
5. у детей основной путь инфицирования — ятрогенный.
Схемы, сочетающие пегИФН-α, рибавирином и ПППД, и рекомендованные для пациентов с 1-м генотипом ВГС
1. даклатасвир + асунапревир на 24 недели;
2. пегИФН-α + рибавирин + даклатасвир + асунапревир на 24 недели;+
3. пегИФН-α + рибавирин + нарлапревир (с ритонавиром) на 12 недель, затем пегИФН-α + рибавирин ещё на 12 недель;+
4. пегИФН-α + рибавирин + симепревир (на 12 недель), затем пегИФН-α + рибавирин (на 12 недель или 24 недели);+
5. софосбувир и рибавирин на 24 недели.
У пациентов с ВГС 1-го генотипа применимы следующие схемы терапии ХГС
1. глекапревир + рибавирин на 8 недель, при неудачных курсах ИФН-терапии до 16 недель;+
2. гразопревир + элбасвир на 12 недель;+
3. даклатасвир + софосбувир или гразопревир + элбасвир на 12 недель;+
4. паритапревир/ритонавир + омбитасвир + дасабувир на 8 (при F3 до 12) недель;+
5. софосбувир + симепревир (для 1а с ЦП +рибавирин) на 12 недели, для 1а – 24 недели.+
Для пациентов, инфицированных 1-ым генотипом ВГС, рекомендуются следующие схемы терапии
1. даклатасвир + асунапревир;+
2. паритапревир/ритонавир + омбитасвир + дасабувир;+
3. пегИФН-α + рибавирин + софосбувир;
4. софосбувир + рибавирин;
5. софосбувир + симепревир +/- рибавирин.+
Терапия ХГС ПегИФН-α и рибавирином при сопутствующей ВИЧ-инфекции возможна, если
1. CD4+ более 350 кл/мл и нет возможности провести курс ПППД;+
2. CD4+ более 350 кл/мл, то терапию ПегИФН-α и рибавирином все-таки проводить нельзя;
3. CD4+ менее 150 кл/мл и нет возможности провести курс ПППД;
4. у пациента выявлен ВГС 1-го генотипа и нет возможности использования других схем лечения;
5. у пациента выявлен ВГС не 1-го генотипа и нет возможности использования других схем лечения.+
Безинтерфероновые схемы терапии пациентов с любым генотипом представлены ниже
1. даклатасвир + асунапревир;
2. даклатасвир + софосбувир + рибавирин;+
3. паритапревир/ритонавир + омбитасвир + дасабувир;
4. пегИФН-α + рибавирин + софосбувир;
5. софосбувир + рибавирин.
Рекомендации по терапии ХГС, при низких CD4+-лимфоцитах, заключаются в следующем
1. если CD4+-лимфоциты менее 100 кл/мл, РНК ВИЧ не определяется на фоне АРТ, то терапию ХГС надо отложить до повышения CD4+-лимфоцитов (хотя бы до 200 кл/мл);+
2. если СD4+-лимфоциты менее 200 кл/мл, РНК ВИЧ не определяется на фоне АРТ, то возможно лечение ХГС препаратами ПППД;+
3. если СD4+-лимфоциты менее 200 кл/мл, РНК ВИЧ не определяется на фоне АРТ, то невозможно лечение ХГС;
4. если обнаружена высокая активность гепатита С и/или фиброз F3 или F4, то необходимо начать лечение ХГС препаратами ПППД даже, если CD4+-лимфоциты менее 100 кл/мл;
5. если обнаружена высокая активность гепатита С и/или фиброз F3 или F4, то необходимо начать лечение ХГС препаратами ПППД при если CD4+-лимфоциты более 200 кл/мл.+
Структура генотипов ВГС в мире и в России
1. генотипы 1 и 3 доминируют в мире и в России;+
2. генотипы 2 и 4 доминируют в мире и в России;
3. генотипы 6-8 очень редко встречаются;+
4. рекомбинант 2k/1b чаще всего встречается в России;+
5. субтипы 1b и 3а доминируют в России.+
Для терапии острого гепатита С используется ИФН-содержащие препараты в определённые сроки
1. предлагается пегИФН-α или ИФН-α, добавление рибавирина не рекомендуется;+
2. рекомендуется пегИФН-α или ИФН-α с добавлением рибавирина;
3. терапию откладывать нельзя;
4. терапия может быть отложена на 24 недели от дебюта заболевания;
5. терапия может быть отложена на 8-12 недель от дебюта заболевания.+
У пациентов с ВГС генотипа 2 и 3 возможны следующие схемы, основанные на глекапревир
1. глекапревир + рибавирин на 12 недель при 2-м генотипе ВГС и компенсированном ЦП;+
2. глекапревир + рибавирин на 16 недель при 3-м генотипе ВГС, независимо от наличия или отсутствия ЦП, но если это второй курс терапии;+
3. глекапревир + рибавирин на 24 недель при 2-м генотипе ВГС, если есть компенсированный ЦП;
4. глекапревир + рибавирин на 8 недель при 2-м генотипе ВГС без ЦП;+
5. глекапревир + рибавирин на 8 недель при 3-м генотипе ВГС, независимо от наличия или отсутствия ЦП.+
Острый гепатит С диагностируют на основании
1. УЗИ печени;
2. длительности инфекции менее 6 месяцев;+
3. клинических признаков (появление желтухи в 20-30% случаев);+
4. лабораторных данных;+
5. наличия факторов риска инфицирования.+
Лабораторные показатели, характерные для острого гепатита С
1. наличие РНК ВГС на фоне отсутствия анти-ВГС;+
2. повышение активностей АЛТ и АСТ более 10 норм;+
3. повышение общего билирубина (при желтушной форме);+
4. появление HBsAg;
5. увеличение коэффициента позитивности антител к отдельным белкам ВГС в течение нескольких.+
При проведении терапии препаратами прямого действия на ВГС невозможно сочетания со следующими препаратами АРТ
1. ABC/ЗТС;
2. EFV, ETR;+
3. NVP;+
4. TDF/FTC;
5. TPV + RTV.+
Причиной отмены курса комбинированной ИФН-терапии могут быть
1. нарастание титров аутоантител;+
2. появление анемии, не контролируемой лекарственными препаратами;+
3. при появлении признаков декомпенсации ЦП;+
4. снижение титров аутоантител;
5. увеличение вирусной нагрузки на 1 и более log10.+
Оценка эффективности острого гепатита С базируется на
1. определении РНК ВГС высокочувствительным ПЦР-тестом на 24 неделе после лечения проводится для исключения позднего рецидива;+
2. определении РНК ВГС высокочувствительным ПЦР-тестом на 30 неделе после лечения проводится для исключения позднего рецидива;
3. определении РНК ВГС высокочувствительным ПЦР-тестом один раз — через 12 недель после лечения;
4. определении РНК ВГС высокочувствительным ПЦР-тестом через 12 и 24 недели после лечения;+
5. определении РНК ВГС любым ПЦР-тестом через 6 и 30 недель после лечения.
Схемы, сочетающие пегИФН-α, рибавирином и ПППД, и рекомендованные для пациентов с 1-м и другими генотипами ВГС, представлены ниже
1. даклатасвир + асунапревир;
2. даклатасвир + софосбувир + рибавирин;
3. пегИФН-α + рибавирин + симепревир;+
4. пегИФН-α + рибавирин + софосбувир;+
5. софосбувир + симепревир +/- рибавирин.
Если у пациента компенсированный ЦП, то применимы следующие схемы лечения
1. даклатасвир + асунапревир на 24 недели (субтип 1b);+
2. даклатасвир + софосбувир + рибавирин на 12 недель (любой генотип);+
3. пегИФН-α + рибавирин + нарлапревир (с ритонавиром) на 12 недель;
4. пегИФН-α + рибавирин + симепревир на 12 недель;
5. пегИФН-α + рибавирин + софосбувир на 12 недель (всем кроме 2-го генотипа);+
6. софосбувир + симепревир +/- рибавирин на 12 недель (только 1-й генотип).
Преобладающие генотипы и субтипы ВГС в разных группах пациентов с гепатитом С
1. рекомбинант 2k/1b чаще всего встречается у гемодиализных пациентов;
2. у ВИЧ/ВГС-инфицированных доминирует вирус субтипа 3а и генотипа 1;+
3. у детей с вертикальной передачей доминирует вирус субтипа 3а и 1b, причём3а чуть выше;+
4. у лиц старше 50 лет преобладает вирус субтипа 1b;+
5. у потребителей наркотиков доминирует вирус субтипа 3а.+
Структура путей передачи ВГС
1. воздушно-капельный;
2. парентеральный, доминирующий;+
3. половой и вертикальный, с частотой до 5%;+
4. трансплантационный, очень редкий;+
5. ятрогенный, очень редкий.+
При декомпенсированном ЦП и ВИЧ/ВГС-коинфекции возможны следующие схемы терапии ХГС
1. даклатасвир + софосбувир + рибавирин на 12 недель;+
2. даклатасвир + софосбувир + рибавирин на 8 недель;
3. софосбувир + велпатасвир + рибавирин на 12 недель;+
4. софосбувир + велпатасвир + рибавирин на 8 недель;
5. софосбувир + даклатасвир на 12 недель при непереносимости рибавирина.+
Морфологическая характеристика выраженности фиброза (в разных шкалах)
1. неполный цирроз: METAVIR – F4, Knodell – 4, Ishak – 5;+
2. несколько мостовидных фиброзных септ: METAVIR – F2, Knodell – 3, Ishak – 3;+
3. отсутствие мостовидных фиброзных септ: METAVIR – F3, Knodell – 3, Ishak – 4;
4. портальный фиброз нескольких портальных трактов: METAVIR – F1, Knodell – 1, Ishak – 1;+
5. сформированный цирроз печени (ЦП): METAVIR – F4, Knodell – 4, Ishak – 6.+
Предикторами успешного результата ИФН-содержащей терапии являются
1. возраст менее 40 лет, пол женский, вес менее 75 кг;+
2. генотип пациента в гене «IL28B» в rs12979860 — СС;+
3. генотип пациента в гене «IL28B» в rs12979860 — ТТ;4) отсутствие выраженного фиброза (т.е. не F3 или F
4. отсутствие выраженного фиброза (т.е. не F3 или F4);+
5. субтип вирус не 1а.+
Перед назначением ПВТ необходимо
1. оценить интенсивность репликации ВГС (количественный ПЦР-тест);+
2. установить отсутствие онкозаболеваний, скрытой депрессии, заболеваний щитовидной железы;+
3. установить отсутствие очаговых образований печени, признаков портальной гипертензии;+
4. установить социальный статус;
5. установить стадию заболевания и степень поражения печени.+
Если у пациента декомпенсированный ЦП, то применимы следующие схемы лечения
1. даклатасвир + асунапревир на 24 недели (субтип 1b);
2. даклатасвир + софосбувир + рибавирин на 24 недели;+
3. даклатасвир + софосбувир на 24 недели;+
4. паритапревир/ритонавир + омбитасвир на 24 недели;
5. пегИФН-α + рибавирин на 24 недели.
При невозможности использования других препаратов допускается использование ИФН-α и рибавирина по схеме
1. ИФН-α по 3 млн МЕ 3 раза в неделю;+
2. длительность в случае вируса генотипа 1 или 4 составит 48 недель;+
3. длительность в случае вируса генотипа 2, 3, 5-8 составит 4 недели;
4. длительность терапии зависит от генотипа;+
5. дозы рибавирина капсулы по 200 мг при весе пациента до 75 кг приём: 2 капсулы утром, 3 – вечером; при более 75 кг – по 3 капсулы утром и вечером.+
При ВИЧ/ВГС-коинфекции возможны особенности обнаружения, а именно
1. Кор-антиген ВГС определяется, как и РНК ВГС независимо от содержания CD4+клеток;+
2. РНК ВГС не определяется при CD4+ менее 350 клеток/мм3;
3. РНК ВГС определяется не зависимо от содержания CD4+клеток;+
4. серологические маркеры могут не определяться при CD4+ менее 350 клеток/мм3;
5. серологические маркеры могут не определяться при CD4+ менее 500 клеток/мм3.+